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1、华法令的应用课件,华法令的临床应用,1.Pharmacokinetisc and pharmacodynamics of Warfarin 2.Management of Oral Anticoagulant Therapy 3. Clinical Applications of Oral Anticoagulant Therapy,华法令的应用课件,Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin,华法令是个光学异构体R与S的消旋混合物。消化道吸收快，有高的生物利用度。健康志愿者试验,口服后90分血达最高浓度,半衰期36-42小时.在血中主以
2、白蛋白结合.储存于肝中.二个异构体代谢不同,华法令的应用课件,华法令的剂量与作用受个体基因和环境等因素影响,一些人 受遗传的影响,对华法令有抵抗,用量可高达5-20倍 凝血因子IX前肽的突变,维生素K 依赖的凝血因子可下降3040%,这种凝血病不能在PT上反应.华法令治疗很易出血. 老年人对华法令也敏感,因清除缓慢,华法令的应用课件,药物的作用可影响华法令的吸收和排泄.如Cholestyramine (消胆胺)影响吸收.华法令的清除通过立体选择性和非立体选择性. S-华法令的代谢对维生K的拮抗是R-华法令的5倍.保泰 松,TSMZ,SULFINPYRAXONE,METRONIDAZOLE(灭滴
3、灵),抑制S-华法令 的清除. 一些药物如西米替啶,OMEPRAZOLE 增加R-华法令的清除.可达龙抑制R 和S的清除. .巴比妥,利福平,卡马西平增加肝的清除.慢性酒精也增加清除,而即使大量黄酒却影响不大,华法令的应用课件,Management of Oral Anticoagulant Anticoagulation Intensity,华法令的应用课件,早期是应用PT,但PT仅反应维生素K依赖的凝血因子的三个II,VII,X，.不能反应THROMBOPLASTIN (促凝血酶活素).现在应用INR. INR = (patient PT/mean normal PT) ISI or Lo
4、g INR = ISI (log observed PT ratio) ISI：International Sensitivity Index of the thromboplastin,华法令的应用课件,抗凝强度,低强度抗凝INR2.0 中强度抗凝INR2.0-3.0 高强度抗凝INR3.0-4.0,华法令的应用课件,Clinical Applications of Oral Anticoagulant Therapy,华法令的应用课件,华法令可用于静脉血栓塞的一级和二级预防,心机械瓣,房颤,合并有周围动脉病变的AMI,高危险病人,中风,反复心梗塞,或AMI的死亡流产病人 其它的尚未得到很好
5、证明的有MS的预防,不明原因的栓塞,或合并有卵园孔未闭 对非心性缺血性中风,低强度华法令与阿斯匹令同样有效和安全,华法令的应用课件,Prevention of Venous Thromboembolism,骨盆手术和妇科手术,INR2.0-3.0是能有效的预防静脉血栓, 锁骨下静脉导管的留置每天1mg 华法令也已足够,华法令的应用课件,Treatment of Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism,静脉血栓 有继发性与特发性,有近端与远端,反复性与一次性之分 一般治疗INR2.0-3.0,历3个月,栓塞危险下降90%,华法令的应用课件,近端深
6、静脉治疗要3个月,反复发生病因不易去除者要6 个月.小腿肌血栓治疗6-12周 特发性一次发作的也得要治疗. 预防反复栓塞疗程6个月优于6 周,2年是更有效于3个月,华法令的应用课件,Primary Prevention of Ischemic Coronary Events 原发性预防如用低抗凝强度INR1.3-1.8是有效的,如加用阿斯匹令则更有效,但有增加出血的危险. 在高危病人,华法令不比阿斯匹令好,除因有出 血的危险,另外还得进行血凝的监测,华法令的应用课件,Acute Myocardial Infarction,现有的结论 高强度抗凝(INR3.0-4.0)比阿斯匹令有效,但易出血
7、阿斯匹令合用中强度抗凝(INR2.0-3.0)比单独阿斯匹令有效,但要冒出血危险 阿斯匹令加中强度抗凝其疗效就如单独高强度抗凝治疗,但其出血危险与高强度抗凝一样 中强度抗凝有否比阿斯匹令好,尚无结论 尚无证明低强度抗凝合用阿斯匹令比单用阿斯匹令好,华法令的应用课件,Prosthetic Heart Valves,在欧洲已提出对于特殊的人工瓣抗凝强度与血栓栓塞成正比,第一代瓣 INR3.0-4.5;第二代瓣其二尖瓣INR3.0-3.5,主动脉瓣2,5-3.0 美国推荐: 机械瓣2.5-3.5,生物瓣和低危险病人二叶机械瓣INR2.0-3.0,华法令的应用课件,Atrial Fibrillatio
8、n,华法令与阿斯匹令在预防非瓣性房颤引起全身栓塞上都有效,而华法令比阿斯匹令更有效,但华法令有出血的危险.华法令应用时INR应调节在2-3.比较合适。,华法令的应用课件,Other Indications for Oral Anticoagulant Therapy,已在临床应用但尚未做进一步临床验证，如房颤合并瓣膜性病，窦性心律的二尖瓣狭窄，曾有一或多次的血栓栓塞，扩张型心肌病，无房颤的左心功能不全合并有中风史 ，卵园孔未闭或房间隔瘤样病变患者有不明原因的缺血性中风史 缺血性脑血管病不适宜于抗凝治疗,华法令的应用课件,Anticoagulation During Pregnancy,华法令可
9、通过胎盘,在妊娠第一期可引起胎盘病变,偶有出现胎儿CNS不正常和胎盘出血. 肝素不穿过 胎盘,但对有机械瓣的孕妇抗凝效果欠隹.目前对怀孕妇女的抗凝问题有三种方案可供选出择,华法令的应用课件,一。肝素或LMWH应用于全妊娠期 二。华法令从妊娠开始口服至38周,然后 改为肝素或LMWH,第40周分娩 三。肝素或LMWH用于 妊娠第一期,后改用华法令,至第38周,再又开始肝素或LMWH治疗,第40周手术.,华法令的应用课件,机械瓣病人肝素或LMWH必须足量,肝素开始35000U/D,分二次肌注.,一周内二次测定APTT.妊娠第三期,肝素与蛋白结合量更大,用量要更大.LMWH 100anti-Xa U
10、/kg,皮下注射,一天2次,调节用量.肝素和LMWH必须在分娩前12小时停药,产后12小时与华法令开始同用4-5天. 现已确定华法令不影响母乳喂养.,华法令的应用课件,Bleeding during Oral Anticoagulant Therapy,抗凝的主要危险是出血.决定出血的因素是 1. 抗凝强度; 2. 基本病变; 3. 有否摄入一些影响血凝的药物,如阿斯匹令,非固醇类消炎药,抗血小板的药物,产生胃溃疡药,影响维生素K药物等。,华法令的应用课件,4. 年令65; 5. 有中风或有出血史,或同时合并有其它疾病如肾疾病。 危险因素越多,年令越大,则易出 血. 通常INR3,如出现出血,
11、则常要考虑是外伤,或患者本身有溃疡病或泌尿系病存在.,华法令的应用课件,INA的高与低对出血有决定性作用。对有出血倾向和已发生出血者则必需降低INA 下降INR措施: 1,立即停药; 2,维生素K摄入; 3, 最快最有效的是新鲜血浆或浓缩的促凝血酶元补充.,华法令的应用课件,理想的K1的摄入,应使INR迅速下降至一安全范围,但又不影响以后华法令的重新治疗.虽K1 10mg可使INR很快餐下降到正常以下,但对华法令的抵抗可长达一周. 维生素K1 可经静注,作用快,但易出现过敏;皮下注射,作用慢而不稳定;口服维生素K1是安全而有效的.当INR在4-10间,K1 1-2.5Mg,如INR10,则K1
12、要5Mg 如需紧急外科或拔牙宜将INR快速下降,口服K1 2-5mg,INR24小时内就下降,如24小时INR仍高,另可加K1 1-2Mg,华法令的应用课件,INR9,临床尚未明显出血,K1 35Mg口服,预期24-48小时INR下降 严重出血,华法令超量(INR20),K1 10mg IV,必要时Q12H用.也可应用新鲜血浆或浓缩促凝血酶元 生命威胁出血或严重超量华法令,凝血酶元浓缩剂替代治疗,同时K1 10Mg IV 缓注.,根据INR重复K!用量,如今后需重用华法令,则首先给肝素,至K的作用消失后,华法令开始,华法令的应用课件,Management of Anticoagulated P
13、atients Who Require Surgery,术前停药45天,INR1.2,这时,术前23天无保护. 华法令的作用可缩短至约2天.如先给予K1 口服2.5mg,2天后手术,不保护期2天,INR可达正常.在不保护期,肝素或LMWH可以给予.,华法令的应用课件,低危险病人,如房颤华法令停药4-5天,至INR正常(1.3-1.5),术后12小时与肝素等重新开始 牙科病人,无需停药,可用漱口药.如tranexamic acid (凝血酸),aminocaproic acid (6-氨基已酸）,华法令的应用课件,低危险病人,如房颤华法令停药4-5天,至INR正常(1.3-1.5),术后12小时与肝素等重新开始 牙科病人,无需停药,可用漱口药.如tranexamic acid (凝血酸),aminocaproic acid (6-氨基已酸,
