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1、减重及代谢手术 Bariatric 19(12):1605-11,微创趋势： 传统的开放手术 腹腔镜手术,减肥及代谢手术课件,“意外”发现引起学术界的高度关注,Pories等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现， 经Roux-en-Y胃旁路术(GBP) 治疗后： 298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆转 353例高血压患者中86%的血压恢复到正常水平,Ann Surg. 1995;222(3):339-50.,-15-,第一个提出手术可能成为非病态性肥胖T2DM的治疗手段,减肥及代谢手术课件,16,临床证据逐步积累，安全性&有效性充分证实！,1年内：外科手术相比内科强化治疗能够显著控制T2DM患
2、者血糖 (STAMPEDE & Mingrone) 5年内：手术能够显著解决或改善2型糖尿病和其他肥胖合并症，如心血管疾病 (STAMPEDE, Buchwald, Klein and Bolen) 3年内：手术能够显著减少2型糖尿病和其他合并症的药物使用 (STAMPEDE, AHRQ/Segal and Klein) 15年结果：手术能够显著预防肥胖人群2型糖尿病的发生率(SOS) 15年结果：手术相比传统干预治疗能显著减少心血管死亡风险(心肌梗塞或中风) (Sjostrom) 减重手术术后并发症及死亡率与成熟普外科手术（胆囊手术,子宫切除术）相似(CMS) 减重手术对于肥胖2型糖尿病患者
3、是被认可的、合理的治疗选择 (ADA, AHA, IDF, AACE & the Endocrine Society),减肥及代谢手术课件,外科手术登上糖尿病治疗舞台,2009,2009 ADA&EASD指南肯定了代谢手术的疗效,2010,2011,2013,-17-,2010 ADA指南 & 中国指南 专辟代谢手术章节,2011 IDF正式声明 安全、有效、经济,中国手术治疗 糖尿病专家共识,美国代谢手术指南更新：减重手术 更名为代谢手术,糖尿病外科治疗 标准化临床路径,减肥及代谢手术课件,18,减重&代谢手术 介 绍,减肥及代谢手术课件,19,手术适应症,尚具有一定的胰岛素分泌功能c，空腹
4、C肽水平正常值下限的1/2以上 年龄1665岁 T2DM病程15年 根据患者的体重指数（BMI）结合临床情况予以考虑,减肥及代谢手术课件,20,减重与糖尿病手术机制及热点话题,肥胖/微胖,糖尿病治疗为目的,胰岛素抵抗,GLP-1增加？,细胞代偿性代谢,饥饿激素Ghrelin,Bypass手术,肥胖基因,生活方式,。,BMI27.535 Type 2 糖尿病患者,BMI35 Class II肥胖症患者,糖尿病机制,细胞功能改善,减少饥饿激素,Sleeve手术,以减重为目的,脂肪细胞,减重引起脂肪细胞减少,减重引起脂肪细胞减少,热点话题,缓解,缓解,热点话题,减肥及代谢手术课件,21,手术主要类型
5、,可调节胃束带手术 Adjustable Gastric Banding,袖状胃切除术 Sleeve Gastrectomy,胃旁路手术 Roux-en-Y Gastric Bypass,限制型手术 Restricted Surgery,混合型手术 Mix Surgery,1,2,腹腔镜胃旁路手术,Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass,减肥及代谢手术课件,原理：限制摄入&减少吸收 减重效果明显，是当前欧美减重的标准术式（通常减轻超重体重的65%70） 2型糖尿病完全缓解率83 % ，有效率95 对于伴有2型糖尿病、高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合症的肥胖症
6、患者是首选术式,减肥及代谢手术课件,患者体位：头高足低仰卧位,术者：位于患者两腿之间或右侧,减肥及代谢手术课件,Ghrelin 主要由胃底的X/A样细胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素, 具有促进摄食、减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗的作用。 胃旁路术后，Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲，体重下降的一个重要因素。,Ghrelin：,减重手术缓解2型糖尿病的机制,体重减轻：脂联素 增加外周组织的胰岛素敏感性 瘦素 肥胖相关的胰岛素抵抗降低,减肥及代谢手术课件,近段肠道旷置前肠学说,前肠（十二指肠和空肠上段）的K细胞，分泌胰岛素抵抗因子(GIP)，胰岛素抵抗与G
7、IP的过多分泌有关。 旷置后，抵抗因子的分泌减少，缓解T2DM,远端肠道刺激后肠学说,胃旁路手术后，未充分消化的食物提前到达末段回肠，刺激L细胞分泌GLP-1（胰岛血糖素样肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰岛素基因表达，促进细胞增生并抑制其凋亡，达到调节糖代谢的作用。,减肥及代谢手术课件,术后并发症,临床效果：治疗2型糖尿病的有效率可达85-90，完全缓解率78%。 安全、有效，治疗效果可望长期保持。 患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。,袖状胃切除术Sleeve Gastrectomy,减肥及代谢手术课件,29,限制型手术：限制摄入 术后胃肠道基本结构和功能无改变 手
8、术相对简单，不会产生营养物质缺乏 术后不需改变饮食类型 术后2年内减少约60%多余体重 对2型糖尿病的完全缓解率为50-60% 作为BMI60极重度肥胖病人的阶段性手术,减肥及代谢手术课件,30,LSG手术原理,从而达到减轻重量的目的缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。 切除胃底导致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物摄入减少。,限制食物摄入，减轻体重,减肥及代谢手术课件,减重手术的特点（Bypass、Sleeve）,Bypass手术小胃囊位置高，角度刁钻 缝合线多且长，对手术缝合安全性要求高 肥胖病人腹壁脂肪厚、游离度低、手术操作空间有限 肥胖病人胃壁厚，胃体大，对成钉的要求
9、非常高 接近胃食管交界处胃底最后一枪要非常谨慎，对成钉和器械的稳定性要求高,减重与糖尿病手术三种重要发展模式 -多学科合作,减肥及代谢手术课件,33,发展模式一,外科医生,内科医生,病患,1.病人前往内科就诊,2.内科医生将符合条件病人转诊至外科手术治疗,3. 外科医生手术治疗,4. 病人回到内科医生进行术后管理及随访,* 外科医生没有病源的主动权，阻碍了外科发展的积极性,减肥及代谢手术课件,34,糖尿病外科,减重与糖尿病手术的发展模式二,外科医生,内科医生,病患,1.病人前往糖尿病外科就诊,2. 外科医生手术治疗,3. 病人在外科进行术后管理及随访,按需进行合作会诊等,内科医生,减肥及代谢手
10、术课件,35,减重与糖尿病手术的发展模式三,外科医生,内科医生,1.病人前往MDT门诊就诊,2. 内科医生将符合条件收入病房，进行术前管理,3. 外科医生手术治疗,4. 病人回到内科医生进行术后管理及随访,减重与糖尿病门诊 MDT 每周三下午,病患,建立MDT绿色通道,医院管理层,减肥及代谢手术课件,36,减重与糖尿病的发展规模,10-30例,50-80例,150-200例,300例,500例,建立MDT绿色通道 外科医生学习LRYGB技能 与目前现有中心交流学习 严格筛选病人,确定减重与糖尿病长期发展策略 专人兼职负责病人随访管理 一组外科医生兼职进行减重与代谢手术 大规模病患教育，增加病人
11、来源,两组外科医生开展进行减重与代谢手术 专人全职负责进行病人随访管理 有频率地开展病患教育活动 确定医院在糖尿病外科发展的地位及全国范围影响力,二组医生全职开展减重与糖尿病手术，同时其他医生具有准入资格 成为国际COE认证中心,一组外科医生全职职进行减重与代谢手术 专人全职负责病人随访管理 确定病患教育及媒体宣传策略 确定临床研究发展方向,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,page 37,多学科合作的重要性,外科：严格把握适应证，合理、规范手术，处理并发症 内分泌科：术前宣教及保守治疗、术前检查及血糖调整、术后随访、科研项目 营养科：术后病人的营养补充（胃旁路术后病人有营养缺乏的可能
12、） 其他可能相关科室： 病案管理：最好能有专职的人员管理病人 心理科：术前术后的心理疏导及确保对治疗依从性，2型糖尿病病人很多后会有一定的心理问题 理疗科：部分肥胖病人需要运动的指导 整形科：对减重后外形有要求的病人,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,page 38,多学科合作的意义,一、患者的规范管理。 保证手术治疗的长期安全性和有效性；,二、增加病源。 例如内分泌科：2型糖尿病90以上都在内分泌就诊 病态性肥胖20在内分泌就诊,减肥及代谢手术课件,多学科合作形式,一、组建多科专家联合门诊 特点：可避免患者重复挂号、统一治疗意见、诊疗连续性 二、实行多科会诊讨论 对于住院或手术患者，
13、通过多科会诊讨论，制定出最合理的诊疗流程和治疗方案 三、开展多科随访和宣教 对术后患者进行长期随诊、定期复查和宣教工作 四、进行多科相关研讨会，进行经验交流和学术研讨,减肥及代谢手术课件,外科治疗糖尿病过程中，内科做什么？,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,page 41,对内分泌科获益,为以往治疗效果不佳的病人找到合理的治疗方法 增加本院糖尿病治疗的手段，从而吸引更多的病人 带动科研的发展，进一步阐明糖尿病的发病机制及研发相关药物 和外科联合成立综合的糖尿病治疗中心，成为国内的标杆,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,糖尿病/肥胖患者就诊流程,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,糖尿病内外科诊疗流程（一）,减肥及代谢手术课件/仅供EES内部使用。,糖尿病内外科诊疗流程（二）,减肥及代谢手术课件,Questions?,DSL 11-0483.PP-LGBY,减肥及代谢手术课件,46,谢谢,
