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1、第 1 次产前检查服务记录表 姓名：编号 填表日期年月日孕周周 孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话 孕次产次阴道分娩次剖宫产次 末次月经年月日或不详预 产 期年月日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 / / / / / / 家族史1 无 2 遗传性疾病史3 精神疾病史4 其他 / / 个人史 1 无特殊2 吸烟3 饮酒4 服用药物5 接触有毒有害物质 6 接触放射线7 其他 / / / / / 妇产科手术史1 无有 孕产史1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡6 出生缺陷儿 身高cm 体重Kg 体质指数 （
2、BMI) kg/m 2 血压/ mmHg 听诊心脏： 1 未见异常 2 异常肺部： 1 未见异常 2 异常 妇科检查 外阴： 1 未见异常 2 异常阴道： 1 未见异常 2 异常 宫颈： 1 未见异常 2 异常子宫： 1 未见异常 2 异常 附件 : 1 未见异常2 异常 辅助检查 血常规 血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血型 ABO Rh* 血糖 * mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物
3、 * 1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他/ / 阴道清洁度： 1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体* 乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体 * 乙型肝炎核心抗体* 梅毒血清学试验 * 1 阴性2 阳性 HIV 抗体检测 * 1 阴性2 阳性 B 超* 其他 * 总体评估1 未见异常2 异常 保健指导 1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5 产前筛查宣传告知6 其他/ / / / 转诊1 无2 有 原因：机构及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名 填表说明： 1本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13 周前）时填写
4、。若未建立居民健康 档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。 3孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。 5末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减 3，为预产期月 份数；天数加7，为预产期日。 7既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾 病或精神疾病，若有，请具体说明。 9个人史：可以多选。 10 妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。 11.孕产史：根据具
5、体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0” 。 12 体质指数（ BMI ）= 体重（ kg ）/身高的平方（ m 2） 。 13 体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项 目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV 抗体检测检查为重大 公共卫生服务免费测查项目。 14 总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 15 保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 16 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 17 下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 18 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
