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1、,局部麻醉的概述,宣讲人：XXX,1、局麻药的药理：分类；理化性质和麻醉性能；局麻药的不良反应：A.毒性反应B.过敏反应 2、局麻方法：A.表面麻醉、B.局部浸润麻醉、C.区域阻滞麻醉、D.神经阻滞麻醉,1.1、局部麻醉,1.2.1、局麻药的药理麻前准备,普鲁卡因皮试 熟练有关局部解剖 应用足够镇静药 用具和局麻药 急救药物+人工辅助通气装置,1.2.2、局麻药的药理分类,酯类 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,2.2.1、理化性质和麻醉性能,2.2.1、理化性质和麻醉性能常用局麻药的临床评价,原因 一次用药超过最大剂量 局麻药误注入血管内 局麻药吸收加快：A
2、.血管丰富、B.未加付肾? 对局麻药耐受差：A.体质差、B.病情重，C.肝功严重受损,3.3.1、局麻药的不良反应毒性反应,血药浓度(突然阈值),中毒症状,影响因素 药物的药理特性：效能越强毒性越大 给药的途径或速度 机体内环境的改变：如酸中毒、缺氧等 合并症：心、肝、肾功能障碍，恶病质，严重感染，维生素缺乏 其他因素：如妊娠、高龄等,3.3.2、局麻药的不良反应毒性反应,临床表现 兴奋型（抑制大脑抑制性通路） 轻度：精神紧张、耳鸣、多语、口舌麻木、头晕、心率稍加快 中度：烦躁不安、恐惧、主诉有窒息感，心率、血压 重度：缺氧、心率血压波动、肌张力、肌肉震颤、惊厥，甚至呼吸心跳骤停 抑制型（大脑
3、兴奋和抑制通路同时抑制） 轻度：神智淡漠、嗜睡 中度：呼吸浅慢，甚至呼吸暂停 重度：心率血压、心律失常、甚至心跳停止,3.3.3、局麻药的不良反应毒性反应,治疗 立即停止局麻药注入 吸氧、保持呼吸道通畅、补液 控制抽搐、喉痉挛 安定0.10.2mg/kg或咪唑安定0.050.1mg/kg iv 1.252.5%硫喷妥钠12mg/kg iv 琥珀胆碱12mg/kg iv 控制呼吸 环甲膜穿刺或气管切开 维持呼吸循环稳定(血压、心律变化),3.3.4、局麻药的不良反应毒性反应,预防 每次注药前应回抽 每次注药不超最大量 表面麻醉为最大量1/31/2 局麻药加肾上腺素 收缩血管、延缓局麻药吸收 起效
4、增快、延长作用时间 1/20万（1mg/200ml）1/40万 禁用：末稍动脉部位、甲亢、心脏病、高血压等,3.3.4、局麻药的不良反应毒性反应,下列情况应减量 A 年老体弱、B 肝功不全、C 病情严重、D 血管丰富区 麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态 高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等 术中避免缺氧及CO2蓄积。 复合用药应长短结合，分别计量 注意与过敏反应鉴别,及早发现，及时有效地处理！,3.3.5、局麻药的不良反应毒性反应,3.4.1、局麻药的不良反应过敏反应,4.1.1、局部麻醉的方法表面麻醉,概念及适应证 渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍 眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或
5、内窥镜检 常用表面麻醉及麻醉方法 眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法,4.1.2、局部麻醉的方法表面麻醉,注意事项 药量控制+吸收速度差异 阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉） 气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min,概念及适应证 分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍 适用于体表手术、有创性检查等 常用局麻药 0.5%1% procaine，量大 0.25%，4560min 0.25%0.5% lidocaine，120min 0.2%0.25% bupivacaine or ropivacaine，47h,4.2.1、局部麻醉的方法局部浸润,注
6、意事项 逐层浸润：腹膜、肌膜下、骨膜N末梢丰富量大；肌肉N末梢少量少 进针应缓慢，避免针弯曲或折断 回抽 感染或癌肿不宜使用,4.2.2、局部麻醉的方法局部浸润,4.3.1、局部麻醉的方法区域阻滞麻醉,阻滞麻醉（block anesthesia）是将局部麻醉药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢的传入刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。此法能麻醉比较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼痛。使用药物剂量少，麻醉效果完全，麻醉作用深，维持时间长。,4.4.1、局部麻醉的方法神经阻滞麻醉,神经阻滞麻醉(conduction anaesthesia) ，将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神
7、经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。常用的局麻药为procaine、lidocaine、bupivacaine。,概念：将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时地阻 滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。 局麻药神经干旁：1.无痛、2. 肌松、3.血管扩张,4.4.2、局部麻醉的方法常用神经阻滞麻醉,注意事项 熟悉病史和穿刺解剖标志 使病人有充分思想准备，病人清醒合作，能说出异感 制定麻醉方法（精神状况、手术范围、时间） 注意毒性反应 禁忌症 穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形等 局麻药过敏、不能合作者,4.4.3、局部麻醉的方法常用神经阻滞麻醉,解剖 臂丛由C5C8及T1脊N前支 C4或T2脊N前支
8、小分支组成 上肢感觉和运动 适应症 上肢手术/ 肩关节手术 阻滞方法 肌间沟/ 腋路/ 锁骨上/ 锁骨下路,4.4.4、局部麻醉的方法臂丛神经阻滞,常用局麻药,4.4.5、局部麻醉的方法臂丛神经阻滞,体位 去枕仰卧位、肩下垫一薄枕、头偏向对侧、手臂体旁、尽量下垂，显露颈部 穿刺点 肌间沟锁骨上2cm处 斜角肌三角顶点，平环状软骨水平 有效征象 注药后520min，患肢麻感，V扩张 皮温上升，上举无力，无痛 不足 C8、T1难以阻滞，易损伤椎动脉,4.4.6、局部麻醉的方法肌间沟阻滞法,体位与定位 体位同肌间沟法； 穿刺点：锁骨中点上11.5cm处 操作 22G向内、向后、向下进针 刺中第一肋骨
9、骨面寻找异感 回抽无气、无血，注药20ml,4.4.7、局部麻醉的方法锁骨上阻滞法,优点： 定点简单、阻滞完全 适用上臂以下手术 缺点 气胸发生率较高 不适用肩部手术 膈神经阻滞（呼吸贮备）,4.4.7、局部麻醉的方法锁骨上阻滞法,体位 仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90度，屈肘90度。 穿刺点 腋窝腋A搏动最高点 操作 优点 定点穿刺容易 并发症少，安全性大 常用于小儿 缺点:不适用肘关节及以上手术,4.4.8、局部麻醉的方法腋路阻滞法,指(趾）神经阻滞:支配手指背侧的神经是桡神经和尺神经的分支，手掌和手指掌面的神经是正中神经和尺神经的分支。每指由4根指神经支配，即左右两根掌侧指神经和背侧指神
10、经。指神经阻滞可在手指根部或掌骨间进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。,4.4.9、局部麻醉的方法指(趾）神经阻滞,指根部阻滞：适应症：指根神经阻滞术主要适用于手指创伤性疼痛治疗，也可用于类风湿关节炎、痛风、甲沟炎脓肿切开引流等。在指根背侧部进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.20.3 cm，注射1利多卡因1ml.再退针恰至进针点皮下注药0.5 ml.手指另一侧如法注射。 方法：1.手持穿刺针与手背成45角进针，刺入0.3cm深后注入局麻药1ml以阻滞背侧神经，再将穿刺针抵住指骨根部侧面，滑至掌侧根部，退针时再注射局麻药1ml以阻滞掌侧神经。对侧以同样阻滞方法注射局麻药2ml。2.药物及用量 每个手指（双侧）共阻滞4条神经，用局麻药4ml，不能超过5ml。 掌骨间阻滞:针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。随着针头推进和拔出时，注射1利多卡因46ml.近年来，在神经刺激仪和超声仪定位引导下进行神经阻滞，改变了传统凭借异感定位，取得了更好的神经阻滞效果。,4.4.9、局部麻醉的方法指(趾）神经阻滞,常用局麻药物,5.1.1、常用局麻药物,5.1.2、常用局麻药物局麻药的毒性反应,局部麻醉的概述,宣讲人：XXX,
