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1、胸部损伤研究生秋文字,胸部创伤,胸部损伤研究生秋文字,胸部骨骼-,1-3肋骨较短,且有锁骨等保护 4-7肋较长固定,最易折断 8-10肋前端形成肋弓 11-12游离,胸部损伤研究生秋文字,正常的胸膜下界, 前界为第6肋软骨的后方(左侧)或第6胸肋关节的后方(右侧),锁骨中线第8肋、腋中线第10肋,脊柱旁线第10肋骨颈,解 剖,1、密闭 2、负压 正常压力，在吸气时为-8 10cmH2O 呼气时为-3 -5cmH2O,胸部损伤研究生秋文字,血管走行,胸部损伤研究生秋文字,闭合性损伤 开放性损伤,1、肋骨骨折 2、损伤性窒息 3、胸暴震伤：,1、穿入伤： 2、贯通伤：,分 类,胸部损伤研究生秋文字
2、,病因： 1、直接暴力 2、间接暴力 3、病理骨折,肋骨骨折,胸部损伤研究生秋文字,肋骨骨折暴力示意图,胸部损伤研究生秋文字,多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。,连枷胸的病理生理,胸部损伤研究生秋文字,四、：,1、局部疼痛： 2、呼吸困难： 3、体检： 1）直接压痛（+） 2）骨摩擦感 3）挤压试验（间接压痛）（+） 4）胸壁浮动或反常呼吸 5）并发气胸、血胸、皮下气肿者， 还有其相应体征。 4、X线：,临床表现,胸部损伤研究生秋文字,气胸,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,胸部损伤研究生秋
3、文字,肺组织破裂、肺压缩 少量气胸： 肺压缩30%，密切观察 中-大量气胸：胸穿或引流后，肺裂口自动封闭,闭合性气胸,胸部损伤研究生秋文字,患侧肺受压萎缩 健侧呼吸时受压 残气对流 纵隔摆动 体液丧失 感染,急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流,开放性气胸,胸部损伤研究生秋文字,较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散,张力性气胸,胸部损伤研究生秋文字,穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部 肺的内部气体进入胸膜间隙，破溃的胸膜产生单向瓣膜效果 胸膜腔压力太大,使局部整个肺塌陷与纵隔移位 ,压迫上下腔静脉,回心血量减
4、少 心脏，大血管和对侧的肺压缩变扁，推向健侧，心输出量减少，休克，奇脉,病理生理学,胸部损伤研究生秋文字,显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷 胸廓饱满、皮下气肿、叩诊鼓音，呼吸音消失 胸片、胸穿协助诊断,临床表现及诊断,胸部损伤研究生秋文字,血 胸,出血来源,肺,胸廓内动脉,肋间动脉,心脏大血管破裂,胸部损伤研究生秋文字,小量血胸（1000ml): 症状明显，可有休克。,血 胸,胸部损伤研究生秋文字,1、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。 2、血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。 3、经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降。 4、引流量每
5、小时250ml，持续3小时以上. 5、凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。,进行性血胸表现,胸部损伤研究生秋文字,严重心律失常 心功能失常 心包积血 冠状动脉病变,心脏创伤,胸部损伤研究生秋文字,轻型心脏创伤: ECG 在4小时内异常 心电图可见ST段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。 重型心脏创伤: + 肌钙蛋白 + 超声心动图 Orliaguet et al., Anesthesiology 2001,胸部损伤研究生秋文字,cTNI,cTnI 2 ug/ml) 36h, (2 ug/ml) 41 的合并冠状动脉病变,Edouard et al., Ane
6、sthesiology 2004,胸部损伤研究生秋文字,若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并迅速致死。 如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。,结 果,胸部损伤研究生秋文字,主动脉损伤,撕裂,扭转,Symbas et al, Cardiothoracic Trauma 1989,损伤机制,部位,主动脉升部 0-3%,主动脉弓 1-2%,主动脉狭部 91-98%,主动脉远端 0-3%,Hilgenberg, Ann Thorac Surg 19
7、92 Hunt, J Trauma 1996,胸部损伤研究生秋文字,主要症状,胸背痛,失血性休克,呼吸困难,声音嘶哑,胸部损伤研究生秋文字,主动脉造影术 CTA 经食管超声心动图 核磁共振,检查,胸部损伤研究生秋文字,主动脉造影术 versus CTA,胸部损伤研究生秋文字,食管超声心动图,胸部损伤研究生秋文字,1.保持呼吸道通畅 2.补充血容量，纠正休克,现场急救,胸部损伤研究生秋文字,开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。 张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。,气胸的应急处理,胸部损伤研究生秋文字,心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦
8、诊断明确，立即送医院手术治疗。,心脏填塞的应急处理,胸部损伤研究生秋文字,多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。,纠正反常呼吸,胸部损伤研究生秋文字,1一般治疗 抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效的呼吸运动，防止肺不张和肺部感染。,急诊室处理,胸部损伤研究生秋文字,2. 胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细的探查，以免漏诊重要脏器损伤，尤其左胸壁创口。,胸部损伤研究生秋文字,3.骨折 单根肋骨骨折无需特殊处理，一般予以胸带周定,疼痛明显者可用肋间神经阻滞止痛。 多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采用局部加压包扎、胸壁
9、牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。,无明显移位的胸骨骨折无需特别处理， 移位明显者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定,胸部损伤研究生秋文字,闭合性气胸少量(30%)可自行吸收,中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流,单纯气胸经锁骨中线第2肋间,引流2448小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤,部位,血气胸宜经腋中线第5肋间,液胸宜经腋中、后线6-8肋间,胸部损伤研究生秋文字,开放性气胸,张力性气胸,急救排气减压,胸腔闭式引流,尽早行剖胸术,血 胸,大量漏气 和肺不张,胸腔闭式引流,尽早行剖胸术,一次
10、引流血量超过 1 000ml引流或3 4小时后，每小时 引流血量仍在120 150ml左右,胸部损伤研究生秋文字,5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是 卧床休息、给氧和对症处理。,胸部损伤研究生秋文字,1) 手术 2) 外科 3)血管内治疗 4) 药物治疗,主动脉损伤治疗原则,胸部损伤研究生秋文字,经典的报道 死亡率: 75-90 % 存活的病人之中 30 % 死亡in 24 h 50 % 死亡in 1周 Parmley et al., Circulation 1958,再破裂的危险,现在的报道 存活病人中的死亡率: 8-13 % Edy et al., A
11、rch Surg 1990 Pate et al., World Surg 1995 Von Oppel et al., Ann Thorac Surg 1994 Zeiger et al., J Cardiovasc Surg 1990,胸部损伤研究生秋文字,主动脉破裂 主动脉造影 紧急手术 外科治疗,过去,主动脉创伤 食管超声心动图 延迟手术 保守治疗,目前,胸部损伤研究生秋文字,1胸腔内有活动性出血需手术止血； 2心脏大血管损伤破裂，或心脏填塞穿刺无效者； 3其他方法难以控制的气胸需手术处理者： 4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝; 5胸内有较大的异物存留； 6胸腹联合伤； 7
12、胸壁有大块缺损。,急症开胸手术探查的适应证,胸部损伤研究生秋文字,一病例,患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤左胸,左侧呼吸音低,胸部损伤研究生秋文字,胸部损伤研究生秋文字,CT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充气扩大到肠管影像，左肺压缩推移向上，心影略向右侧推移。诊断考虑为：1，左侧创伤性膈疝；2，矽肺；,胸部损伤研究生秋文字,左胸7肋间入胸，发现左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝环中间约6.0cm*5.0cm缺损，胃体大部分疝入胸腔，脾脏及部分脾曲的结肠亦疝入胸腔，疝环无卡压，左下肺膈肌面明显上凸，上肺叶同胸膜顶部膜状粘连，斜裂粘连为膜状。术时：剪开疝囊，切除多余疝囊，将边缘间断缝合，再距离疝环0.5cm处环形间断缝合24针予以涤纶布加盖膈肌中心腱 。保持膈肌中心部分无张力。,胸部损伤研究生秋文字,术后4天胸片,胸部损伤研究生秋文字,Thanks,胸部损伤研究生秋文字,
