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贵州省申请认定教师资格体检表(幼儿园） 报名号：姓名性别年龄婚否民族一寸照片文化程度职业申请教师资格类别单位或住址电话既往病史1. 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字：五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：左左左辨 色 力耳听力右 米耳疾医师意见：左 米鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔口腔唇腭齿医师意见：口吃外科身高公分胸 廓医师意见：体重公分脊 柱淋巴甲状腺四肢关 节面部内 科营养状况医师意见：血 压 /Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其 他胸部X线透视医师意见：化验检查肝功能（ALT、AST）淋球菌梅毒螺旋体滴虫外阴阴道假私酵母菌（念珠菌）体检医院结论 负责医师： 年 月 日（单位盖章）注：此表双面打印。 2
