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1、甲基强的松龙联合鞘内注射治疗狼疮脑病的疗效观察 【关键词】 甲基 摘要：目的：观察甲基强的松龙（MP）冲击联合鞘内注射甲氨喋呤（MTX）和地塞米松（DXM）治疗狼疮脑病的临床疗效。方法：22例狼疮脑病用甲基强的松龙（MP）500mg 静脉滴注3d，随后口服常规强的松1mg/kgd ,同时行鞘内注射甲氨喋呤（MTX）和地塞米松（DXM），每周1次，共3次。结果:有效21例，无效1例，不良反应少。结论：甲基强的松龙（MP）冲击联合鞘内注射甲氨喋呤（MTX）和地塞米松（DXM）是治疗狼疮脑病的有效方法，值得临床推广。 关键词:甲基强的松龙;甲氨喋呤;地塞米松;鞘内注射 Clinical Observ
2、ation of Treatment of Neuropsychiatric Lupus with Methylprednisolone Combined with Intrathecal Injection Abstract： Objective:To observe and investigate the clinical effect of pounded methylprednisolone(MP)combined with intrathecal injection with methotrexatum(MTX)plus dexamethasoni(DXM)in treating n
3、europsychiatric lupus.Method： 22 patients with neuropsychiatric lupus were given methylprednisolone(MP)500mg intravenous drop infusion for three days and then they took common prednisone 1mg/kgd ,at the same time combined with intrathecal injection with methotrexatum (MTX)plus dexamethasoni(DXM),onc
4、e a week,three times in total.Result:The curative effect on 21 patients is efficacious,and only one inefficacious.There is little harmful reaction.Conclusion:This clinical observation shows that pounded methylprednisolone(MP) combined with intrathecal injection with methotrexatum(MTX)plus dexamethas
5、oni(DXM)is effective for the treatment of neuropsychiatric lupus. Key words：Methylprednisolone；Methotrexatum；Dexamethsoni；Intrathecal injection 系统性红斑狼疮（SLE）可累及全身各脏器和组织的免疫性疾病，患者中约2570%有中枢神经系统（CNS）受累称狼疮脑病，是SLE病情危重的临床先兆，也是SLE主要死因之一。我院采用甲基强的松龙（MP）冲击联合鞘内注射甲氨喋呤（MTX）和地塞米松（DXM）获得较好效果，现报告如下： 1 材料与方法 1.1 一般资料
6、：我院1999年1月至2004年6月收治确诊狼疮脑病患者22例,其中女19例，男3例,男女之比1:6.3，年龄1662岁，平均31岁。从确诊SLE至发生狼疮脑病平均病程为21个月（1个月至5年）。全部病例符合下列条件：符合美国风湿协会1982年制定的SLE诊断标准1 ；病人住院期间出现下述狼疮脑病的任何一种表现：有识别、记忆、定向障碍或意识障碍，癫痫发作，脑卒中2；除外尿毒症、高血压病、感染、激素及其他原因所致的中枢神经系统表现；常规激素治疗（强的松1mg/kgd ）连续用药14d以上无缓解。 1.2 临床表现：精神异常5例，意识障碍6例，癫痫发作7例，脑卒中4例，均伴有狼疮性肾炎及狼疮活动（
7、血沉加快、C3下降、抗双链DNA抗体阳性）。 1.3 药物及给药方法：500mg MP加5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，每天1次，连续3d。随后口服常规强的松1mg/kg.d ,同时行MTX 10mg加DXM 5mg用生理盐水3ml溶解稀释，按常规腰椎穿刺术注入鞘内，缓慢推入，边推边脑脊液稀释，每周1次，共3次。同时监测血压，维持水电解质平衡，营养脑组织等治疗。 1.4 观察指标：观察患者神经精神症状有无好转，狼疮活动有无控制及其副作用，如感染、消化道出血、高血压等情况。 1.5 疗效判断：有效：经治疗狼疮脑病表现完全消失，血沉、C3、抗双链DNA抗体正常。随诊6个月至3年中无复发。无效：
8、狼疮脑病表现仍存在，或在本次住院期间死亡。 2 结果 2.1 疗效：患者应用MP和鞘内注射，并经6个月至3年的随访，有效21例，无效1例。有效者在临床神经精神症状得到控制，时间最短12h，最长为60岁女性，轻度脑萎缩和精神障碍，在MP冲击及第3次鞘内注射后24h才完全缓解。无效者为25岁女性，病程6个月，不规则口服强的松和环磷酰胺冲击，入院时已昏迷、抽搐、无尿，经血液透析、MP 500mg冲击3次和鞘内注射1次后病情无缓解，死于脑出血和肾功能衰竭。 2.2 不良反应：有2例出现一过性轻度高血压，经对症治疗及停用MP后血压正常。有3例行鞘内注射后出现头晕、头痛，均未经任何处理在12h内自行好转。
9、 3 讨论 狼疮脑病是SLE常见的严重并发症，可发生在SLE病程的任何时间，且多出现在SLE的活动期。其发病机制尚不十分明确，目前认为可能是患者体内多种自身抗体（抗核抗体、抗脑细胞抗体等）与相应的抗原结合，在补体参与下形成免疫复合物，沉积于血管壁引起脑血管炎，也可能是抗心磷脂抗体直接作用于血管内皮细胞和血小板的磷脂成分，使内皮细胞和血小板遭受损害，导致小血栓形成，造成微小梗死灶、出血、水肿和脑组织软化。其基本的病理改变是弥漫性血管炎及自身抗体与脑组织结合所引起的损害，认为SLE患者血液中存在抗神经元抗体及脑组蛋白（BIMP）抗体，当BIMP抗体与脑细胞表面抗原结合时，血脑屏障功能受损，抗神经抗
10、体易于通过血脑屏障而与脑神经表面靶抗原结合，产生抗原-抗体反应，引起CNS功能异常，产生一系列自身免疫性神经精神表现3。 狼疮脑病的治疗目标是尽快缓解弥漫性脑血管炎，使患者在48h内转危为安。大剂量MP通过调节淋巴细胞活性而影响抗体生成，同时抑制网状内皮系统和细胞因子，从而控制各种脏器血管炎，最大程度地抑制免疫炎症反应。但是，大剂量MP冲击治疗易出现严重感染、出血等并发症。罗卉等4报道MP治疗狼疮脑病的剂量以120mg或500mg为宜，能达到1g的相应疗效且副反应小。我院采用MP 500mg冲击，仅有2例一过性轻度高血压，无其它副反应。鉴于部分狼疮脑病单用大量激素效果不理想，20世纪90年代中
11、期国内外先后报道用MTX和DXM鞘内注射治疗成功。国外Valesini等5（1994年）报道了3例全身治疗不显著的狼疮脑病采用本疗法取得满意效果。国内张奉春等6（1999年）首次报道采用MTX和DXM鞘内注射10例狼疮脑病获得较好疗效。鞘内注射DXM和MTX直接作用于中枢神经系统而不受血脑屏障的作用，有细胞内脱水，减轻脑水肿，同时局部用药可减少全身不良影响。但是对严重脑萎缩的狼疮脑病患者行鞘内注射有其局限性。为了防止部分患者在第一次鞘内注射后症状复发，须重复注射。原则上鞘内注射以3次为宜，但张奉春等6报道1例患者鞘内注射5次才能控制病情。因此，鞘内注射次数视病情决定，但也不宜过多，过多会引起中
12、枢不良反应。我院仅有3例鞘内注射出现一过性头晕头痛。我院用MP和鞘内注射联合治疗狼疮脑病有效率达95.5%。 通过对本组病例的临床观察,我们认为MP冲击作用迅速，而MTX和DXM鞘内注射弥补部分患者对全身激素治疗疗效不佳，以中枢系统损害为主和其它系统损害较少的狼疮脑病。两者联合治疗狼疮脑病疗效确切，副作用少，复发率、死亡率低，值得临床推广。 参考文献： 1Tan EM,Cohen AS,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the classification Of systemic lupus erythematosusJ.Arthriti
13、s Rheum，1982，25(1):1271-1277. 2张文贤，沐贤友.狼疮性脑病194例临床分析J.医学综述，1997，3(10):490-492. 3Hanly JC,Hong C.Antibodies to brain integral membrane proteins in systemic lupus erythematosusJ Immunol Methods，1993，16(1):107-109 4罗卉，等.三种不同剂量激素治疗狼疮脑病的临床疗效研究J.中国现代医学杂志，2002，10:49-50. 5Valesini G,Priori R,Francia A,et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erthematosus:a new therapeutic approach with intrathecal dexamethasone and methotrexateJ.Ann Rew Lmmunopathol,1994，313-21. 6张奉春,田新平,赵岩，等. 甲氨喋呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮中枢受累的临床观察J.中华风湿病学杂志，1999，3:27-29.第 6 页 共 6 页
