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1、天津港事故调查报告范文精选3篇天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故，瑞海公司的实际操纵人于某和董某利用“人脉”关系，层层突破各层监管，非法违法运营 “炸药包”2年多，最终酿成了惨剧。 20XX年2月5日，天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（以下简称“812”事故）调查报告公布，经国务院事故调查组认定，这起事故共造成165人遇难、8人失踪、798人受伤，已核定直接经济损失68.66亿元，是一起特别重大生产安全责任事故。 事故的原因究竟是什么？调查发现了怎样的问题？ZY电视台记者分别采访了事故调查组治理组负责人、GJ安全监管总局统计司司长李万春，事故调查组技术
2、组负责人、公安部消防局总工程师杜兰萍。 从“812”事故调查报告中可见，事故的直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉，由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温天气等因素的作用下加速分解放热，积热自燃；引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。 经查，事发前，瑞海公司危险货物集装箱堆场内共储存危险货物111种，共计1万1 383.79 t，其中数量大的有硝酸铵800 t，氰化钠680.5 t，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37 t。 20XX年8月12日23时34分06秒，事故现场发生了第一次大爆炸。距第一次爆炸点约2
3、0 m处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾等氧化剂、易燃固体和腐蚀品集装箱，受到火焰蔓延的作用以及第一次爆炸冲击波影响，仅3 s后，发生了第二次更剧烈的爆炸。据爆炸和地震专家分析，确定本次事故中爆炸总能量约为450 t TNT当量，最终酿成了这场惨剧。 问题一：瑞海公司的危险化学品仓库为什么能够建立在人员稠密的居民区附近，它是怎样通过规划立项的 ？ 事故调查组治理组组长李万春介绍，瑞海公司建危险货物堆场，应该说是属于未批先建。如果立项备案走正规程序的话，瑞海公司是不会存在的。在事故调查中，我们发现，国土规划部门帮助瑞海公司违法取得了规划许可。 瑞海公司在经过审批的图纸上写的是一般货物，但是实际上设计图
4、纸里边写的是危险货物，也就是说用一种暗度陈仓的方式骗取了规划的许可，然后进一步施工建设。 问题二：这种骗取规划许可的行为通过其他的监管手段发现不了吗？ 李万春说，这个问题是应该能够发现的。调查发现，这里边有涉嫌职务犯罪的问题，也就是说监管部门也好，企业也好，应该是相互串通，贪赃枉法，涉嫌职务犯罪。也就是说我们在制度设计上是本来可以堵住这个漏洞的。 问题三：如果没有通过正规的规划立项，它怎么可能通过接下来的消防审查和安评？ 李万春介绍，应该说安评也好，环评也好，都涉及这些问题，比如说安评涉嫌弄虚作假，本来不具备安全生产条件，但是他出具了符合安全生产条件的结论；在消防设计的时候也出现了问题，在企业
5、没有提供任何规划立项的条件下，给他出具了消防设计审查意见书；另外在验收的时候，也没有按照设计时规定的一些内容进行核查，也把企业给放过去了。 从事故调查报告中可见，瑞海公司不但无证经营危险货物，而且现场作业治理混乱，严峻超负荷经营、超量存储，甚至违规存放GJ严禁存放的硝酸铵。 问题四：本不该建危险品仓库的瑞海公司建了仓库，本不该放进去的危险化学品它也放进去了，那在它的日常运营当中就没有人监管吗？ 李万春回答，这次调查，起码有这么几个主要部门。首先就是天津市交通运输委员会、天津海关、安全监管和天津海事，包括市场和质量监督委员会、环保公安消防等一共是市区两级，涉及大约有10个部门，都有行政许可和日常
6、监管的这种职能。 实际上有监管部门已经发现了硝酸铵这个问题，比如说像天津市交通委、天津港集团、天津海关包括海事部门，都是能够发现有硝酸铵的，但是没有人吱声，没有人去监管这件事。所以说，所有的这些部门都是有职责的，但是我们调查发现，没有一个部门尽职尽责，没有发挥发现隐患、纠正违法违规行为的作用。 问题五：瑞海公司为什么能够有法不依，违法经营还层层突破各层监管，它有什么特别的背景？ 李万春介绍，我们发现，瑞海公司的实际操纵人于某，长期在这个行业里工作，非常熟悉业务流程、行政审批的程序，也有人脉。他就利用这种关系开始做铺垫，通过送钱、送卡，出资打高尔夫，请客吃饭等不正当手段，拉拢主管部门的负责人，也
7、就是天津市交通委的分管领导和港口处的负责人，请求他们提供方便。天津市交通委主管的这个负责人，竟然能为瑞海公司先后五次出具了这种批复，帮助其获得危险货物的经营，而这种批复从来没有对其他企业使用过。 瑞海公司另外一个实际操纵人董某，他的父亲已经去世了，但是他父亲原来是天津港公安局的局长，他也承认利用其父亲过去的关系，在行政许可审批、日常监管方面也为瑞海公司非法违法经营起了很大的作用。 问题六：消防员灭火失误吗？ 在这次事故中，有24名公安现役消防官兵和75名天津港消防员壮烈牺牲，5名天津港消防人员失踪，对于造成如此之多的消防员牺牲的原因，事故调查组技术组组长杜兰萍作了说明。 第一，企业违规超量存储
8、易燃易爆剧毒危险化学品，尤其是严峻违规在运抵区内存储硝酸铵。因为硝酸铵是不同意储存的，应该直装直取。第二，消防力量到达现场以后，向现场人员了解情况，现场人员不能提供准确的信息，尤其是没有告知现场存有大量的硝酸铵，造成指挥员不能对火场的现状做出充分的危险预估。第三，客观上讲在爆炸发生前，火灾是呈稳定燃烧状态，在毫无征兆的情况下，极短的时间间隔内连续发生两次大的爆炸，消防员已经撤离到最初发生火灾的运抵区外围，但是仍然处于爆炸的中心区内，猝不及防。 事故后有质疑，认为消防员用水灭火加剧危化品爆炸。调查显示，一方面，现场起火的物质是硝化棉，可以用水、雾状水进行扑救，而发生爆炸的物质硝酸铵也是易溶于水的
9、。另一方面，发生爆炸的运抵区内，没有存放金属钠等遇水燃烧货物，在运抵区外发现的金属钠货物包装完好。因此，消防员用水灭火导致加剧爆炸的说法是不成立的。 问题七：为防止类似事故再次发生，应当采取哪些措施？ 事故调查报告中提出了10个方面的措施建议。一是坚持“安全第一”的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置；二是推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违规违法变更经营资质；三是进一步理顺港口安全治理体制，明确相关部门安全监管职责；四是完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平；五是建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系；六是建立全国统一的监管信息平台，加
10、强危险化学品监控监管；七是严格执行城市总体规划，严格安全准入条件；八是大力加强应急救援力量建设和特别器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力；九是严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为；十是集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。（本文整理了ZY电视台特别关注栏目部分内容） 链接 硝酸铵，是无色无臭的透明结晶或呈白色的结晶，易溶于水，易吸湿结块。属铵盐，受热易分解，遇碱分解。也是氧化剂，用于化肥和化工原料。硝酸铵在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸；在110开始分解，230以上时分解加速，400以上时剧烈分解、发生爆炸。 武汉工程大学
11、第十一期校长基金资助项目立项号：20XX023 引言 “812”天津港港瑞海公司危险化学品仓库特别重大火谋炸事故造成165人遇难，798人受伤，直接经济损失达68.66亿元RM币，经国务院事故调查组认定此次事故为一起特别重大责任事故。这次事故给我国经济社会造成了不可弥补的损失，社会反响剧烈，给我国安全生产工作敲响了警钟。危险化学品的仓储是事故多发环节，是安全监督检查的重点。目前我国危险化学品仓储的安全工作比较松散，而安全工作是一个系统性工程，所以预防危险化学品仓储火灾爆炸事故的发生以及事故操纵也必须建立危险化学品仓储生产安全事故操纵系统。 1 5E操纵系统 通常情况下事故是由人的不安全行为、物
12、的不安全状态、和治理不善引发的，因此事故的预防与操纵也是从这几个方面入手。根据事故发生以及扩大的机理，从事故5E操纵对策（风险评价Evlution、工程技术Engineering、安全教育Eduction、安全治理Enforcement、应急救援Emergency）出发，建立危险化学品仓储生产安全事故5E操纵系统，并且利用系统的优势，弥补系统中欠缺的部分，全方面地提高安全水平。在事故5E操纵系统中风险评价是前提，安全教育和工程技术是保障，安全治理是重点，应急救援是补救。由此事故5E操纵对策为基础，建立危险化学品仓储业安全生产事故5E操纵系统见图1。 图1 危险化学品仓储事故5E操纵系统 1.风
13、险评价通过定期或计划性地对危险化学品仓储安全治理系统进行风险评价，及时查找出潜在的危险和各种有害因素，确立危险等级，并且根据危险等级提出并落实对策措施。 2.工程技术运用工程技术手段消除不安全因素，预防事故的发生及减少事故造成的损害和损失。 3.安全教育利用各种形式的安全教育和培训，让危险化学品从业人员树立“安全第一”的思想，并且让从业人员掌握危险化学品仓储所必需的知识和技能。 4.安全治理用各项规章制度、奖惩条例约束人的行为和自由，达到操纵人的不安全行为，减少事故的目的。 5.应急救援对危险化学品仓储可能发生的各种事故制定应急救援预案，并定期进行演练和培训，使发生事故后最大程度地降低人员伤亡
14、和财产损失。 2事故原因分析 根据国务院事故调查组所出具的事故调查报告，对事故原因进行分类见图2。 图2 天津港爆炸事故原因分类 通过对导致天津港瑞海公司爆炸事故的原因分析，事故原因基本是事故5E操纵对策所涵盖的几方面： （1）风险评价 没有按照危险化学品安全治理条例对本单位的港口危险货物存储场所进行重大危险源辨识评估，没有向公安消防部门进行重大危险源备案。 （2）安全治理 瑞海公司的安全治理及其混乱，违规存放硝酸铵、严峻超负荷超量经营、违规开展拆箱搬运装卸作业，并且存在野蛮作业行为，埋下了巨大的隐患。 （3）安全教育 瑞海公司违反危险化学品安全治理条例，部分作业人员没有取得作业许可证，部分特
15、种作业人员没有相关资格证，并未掌握必需的危险化学品防护知识。 （4）安全技术 无证违法经营并且严峻违反天津城市规划，未批先建，边建边经营危险货物堆场，机械设备没有起码的防火装置。 （5）应急救援 没有按照消防法规的要求制定应急处置预案，没有进行演练，事故发生后未及时通知周边企业，导致人员伤亡情况加重。 3 5E操纵对策在危险化学品储存过程中应用 （1）风险评价 风险评价是种客观而科学评价危险化学品仓储企业安全状态的方法，是企业有目的加强安全工作的依据，并且事故的发生基本都是因为没有及时发现存在安全风险。企业根据法律法规的要求和企业的需求，托付有资质的中介机构出具有法律效力的评价报告，真实地反映企业存在的安全隐患，确定安全隐患的状态，并且制定出包含有效的防范措施和合理化的建议的安全方案，最终达到提高危险化学品仓储企业安全水平的目的。虽然目前已经有了安全评价相关要求的规定，但是针对危险化学品仓储的风险评价并没有明确的要求，可以把风险评价这一方法常
