480例乳腺癌术后皮下积液的临床防治研究 【摘要】 目的 探讨乳腺癌术后皮下积液产生的原因及防治措施方法 对480例乳腺癌术后临床资料回顾分析，施行标准根治术189例，改良根治术291例；纵切口214例，横切口266例结果 术后皮下积液32例，占6.7%结论 术前合理设计切口皮瓣；术中彻底止血，合理使用电刀，充分结扎血管与淋巴管；皮瓣保留适度，皮瓣与胸壁皮内缝合固定；术后充分引流及加压包扎，对皮下积液起到早期预防作用 【关键词】 乳腺癌术后； 皮下积液； 预防； 治疗 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一［1］外科手术是目前治疗乳腺癌最有效的手段皮下积液是乳腺癌术后最常见的早期并发症，其发生率为6%~42%，好发部位为腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁［2-3］它虽然不影响患者生命，一旦发生会延长住院时间，增加患者痛苦与经济负担，影响乳腺癌术后综合治疗的早期进行，最终导致生存质量降低因此，有效控制皮下积液对乳腺癌术后患者具有重要的临床意义本院2004年1月-2010年12月共施行乳腺癌根治手术480例，针对皮下积液的发生原因，注重术前准备、术中操作、术后处理等方面，采取综合性预防措施，使术后皮下积液发生率明显下降。
现将皮下积液判定标准、发生原因及综合性预防措施介绍如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组480例均为女性，术后经病理证实为乳腺癌年龄34~76岁，平均50岁；标准根治术189例，改良根治术291例；纵切口214例，横切口266例，术后发生皮下积液32例，占6.7%，其中合并高血压18例，占3.8%，糖尿病21例，占4.4% 1.2 皮下积液判定标准 手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体即为皮下积液［4］ 1.3 方法 采取手术刀游离皮瓣，同时保留完整真皮下血管网，保留皮瓣适度，腋窝清扫时仔细结扎血管及淋巴管，创面彻底止血缝皮前创面用温热蒸馏水反复冲洗，清除残留在创面的积血和脂肪颗粒将皮瓣与胸壁多处钉缝固定，在易出现积液的部位，缩小钉缝距离，减少死腔在腋窝及胸骨旁各置引流管一根，外接负压持续吸引切口无张力缝合，用吸引器经引流管吸尽皮下积气和积液，使皮瓣与胸壁贴紧，用敷料、棉垫均匀填塞胸壁及腋窝凹陷区，加压包扎，胸带固定引流管每2 h挤压1次，24 h引流量小于10 ml时拔出引流管 2 结果 本组480例患者中，发生皮下积液32例，发生率为6.7%（32/480）。
其中纵切口发生皮下积液19例，占4.0%，横切口发生皮下积液13例，占2.7%所有皮下积液量在50 ml左右，都经反复穿刺抽吸及局部加压包扎处理后，积液消失 3 讨论 3.1 发生原因 乳腺癌术后皮下积液是最常见的并发症［5］，其发生存在差异性目前，乳腺癌手术操作难以从根本上消除由手术创面渗出导致的皮下积液现象，而本组病例认为引起皮下积液的原因是多方面的主要与术后积液产生过多和引流不畅有关［6］1)术前基础疾病未能有效控制如高血压、糖尿病等2)术前切口皮瓣设计不合理，影响手术切缘范围及切口张力3）手术创面大，止血不彻底，游离皮瓣下易形成潜在的腔隙，创面渗液多或形成皮下积血，特别是胸大肌筋膜下穿支血管结扎不牢固或单纯电凝止血；术中控制性降压，术后血压上升导致再出血4)术中淋巴管损伤，结扎不彻底造成大量淋巴液外渗，特别是腋窝淋巴结清扫时对较大的淋巴管采用电凝封闭处理，未逐一结扎，使术后形成淋巴管漏5)术中电刀使用不当，电凝过多，结扎过少，电刀功率过大或烧灼过度电刀游离皮瓣时，高温造成皮下脂肪组织灼伤，术后脂肪发生坏死液化［7］同时电刀游离皮瓣易使皮下脂肪厚薄不均，形成带蒂脂肪垂，脂肪组织内毛细血管由于热凝固而被栓塞，使血循环发生障碍，术后发生无菌性坏死液化，形成皮下积液。
6)引流管放置不当或堵塞，造成引流管不通畅，术后引流管拔出过早，使手术区内的渗液不能及时引出，形成积液7)术后包扎不当，压力不均，使皮瓣漂浮，皮瓣与胸壁贴合不紧，皮下积气积液增加切口张力8)患侧肩关节过早或过度外展活动造成皮瓣移位，影响引流管负压吸引及皮瓣与胸壁粘连9）其他原因：高龄、体弱、贫血、低蛋白血症、局部感染、术前新辅助化疗等 3.2 预防措施 针对以上积液发生原因，本院采取以下综合性预防措施，取得较好临床效果1)术前术后加强对基础性疾病的评估与处理，减少并发症发生2）术前根据肿瘤大小、部位合理设计切口皮瓣，保留适度对内上和外上象限较大的肿块设计并画出临近皮瓣转移切口线，同时标明皮瓣游离界线，以指导术中操作3）术中用手术刀游离皮瓣，厚薄适度，保留完整真皮下血管网使用电刀时，降低电刀功率，以电切为主，电凝为辅，减少皮下脂肪灼伤时间，防止伤口烫伤，减少术后组织渗出4）术中操作细心，充分结扎血管及淋巴管，减少血液淋巴液的渗出对胸大肌筋膜下的穿支动脉妥善丝线结扎，避免电凝止血对高血压患者术中避免电凝止血；对渗血部位采用点状电凝止血，避免大片组织集束电凝止血后造成大片组织灼伤，发生脂肪液化形成积液。
5）缝合切口前采用温热蒸馏水反复冲洗创面，以43 ℃水温冲洗手术创面的引流液量最少［8］，有利于伤口愈合，降低术后并发症同时清除创面残留积血及脂肪颗粒，减少脂肪液化的发生然后将皮瓣与胸壁多处皮内钉缝固定，消灭死腔，使皮瓣与胸壁形成网格化粘连，促进毛细血管网恢复，有利于积液的吸收或创面愈合6)加压包扎，在手术结束时，用负压吸引器经引流管吸尽皮下积气积血，使皮瓣紧贴于胸壁上，在腋窝及胸壁凹陷部位用纱布棉垫均匀填塞，绷带加压包扎时，内层敷料避免打折，保持创面压力均匀，消灭皮下残腔，减少皮下积液率及留置引流管的时间［9］胸带加压包扎72 h后换药为好，使皮瓣与创面有足够紧密贴合时间，减少皮瓣移位，胸带持续加压包扎时间一般为10 d故术后创面加压包扎是预防皮下积液的关键措施［10］7）术后充分引流，在腋窝和胸骨旁各置一根引流管，充分引流腋窝、胸骨旁，胸壁上易积液部位采取持续低负压吸引，可有效引出创面渗液，且负压可使皮瓣与胸壁紧密贴合，促进毛细血管再生，有助于创面愈合保持引流管通畅，每2小时挤压引流管1次，拔管时间一般为72 h左右每日引流量小于10 ml时拔管目前国内普遍认为，拔管前24 h引流量小于15 ml时拔管较为合理［11］。
如果拔管过早，创面仍有渗液形成和聚集拔管时应先拔内侧管后拔外侧管，因外侧皮瓣位置低积液较多拔管时动作轻柔，如用力过大，可使粘连好的皮瓣重新裂开8）术后科学有效地应用抗生素，预防切口感染，禁止从患侧肢体输液、提重物、测血压等术后7 d进行患肢功能锻炼，防止瘢痕粘连，促进上肢静脉回流，术后重视基础疾病的处理，控制血压、血糖等9）切口方式选择与皮下积液的发生有一定关系本文中纵切口发生皮下积液明显高于横切口，因横切口皮瓣张力较小，易于胸壁相贴，形成早期粘连愈合 3.3 治疗 皮下积液一旦形成，应根据不同情况，必须及时引流出液体并加压包扎1）发生在引流管附近的积液，可调整引流管的位置，冲洗和疏通引流管，清除积液，保持负压吸引及引流通畅小剂量积液采取局部穿刺抽吸，加压包扎2）拔管后出现的大量积液，采取经切口缝线间隙反复穿刺抽吸，或经原切口重新置管引流持续负压吸引，并加压包扎等综合处理，积液基本可消除3）适当应用抗生素预防感染，加强营养支持治疗 乳腺癌术后皮下积液是多种原因引起的常见并发症［12］既使手术操作的严格要求，手术方式的不断改进，术后仍易发生皮下积液［13］它除了局部手术因素外，还与以下因素有关，文献研究认为，手术创伤使体内抗利尿激素增多，醛固酮分泌增加，水钠潴留，伤口充血水肿，组织液增多，也可导致皮下积液［14-15］。
有研究者认为，术中使用电刀会造成淋巴管关闭不全，皮下脂肪受热液化使手术部位发生皮下积液［16］ 总之，解决乳腺癌术后皮下积液是乳腺外科的基础课题，预防皮下积液是一个系统工程［17］本院针对积液发生原因，采取综合性预防措施，在不增加手术创伤，不延长手术时间，不增加患者经济负担，不影响患侧上肢功能的情况下，使皮下积液的发生率明显下降本组认为，唯有完善术前病情的评估和手术方案的选择到术中认真精细的手术操作，保留皮瓣适度，合理使用电刀，彻底止血，结扎淋巴管，加之术后通畅引流，持续负压吸引，合理加压包扎和科学的拔管有效措施，才能最大限度减少该并发症的发生，为患者顺利进行综合治疗打下良好基础 参 考 文 献 ［1］ 沈镇宙，柳光宇.重视乳腺癌癌前疾病的临床研究［J］.中国实用外科杂志，2000,20（5）：259. ［2］ 裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：316. ［3］ 高峰，谷俊朝.乳腺癌改良根治术后皮下积液的预防措施［J］.国际外科学杂志，2007,34（7）：443. ［4］ 杨金庸，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理［M］.北京：人民卫生出版社，1998：292. ［5］ 孙钝，王丽环，孙强.围手术期管理对乳癌术后皮下积液防治的探讨［J］.中国现代卫生，2010,48(8):109. ［6］ Rancati T,Wennberg B,Lind P,et al.Early clinical and radiological pulmonary complications following breast cancer radiation therapy:NTCP fit with four different models［J］.Radioy and Oncol,2007,82(3):308-316. ［7］ 刘一冰.超声引导穿刺治疗乳腺癌术后皮下积液疗效分析［J］. 齐齐哈尔医学院学报,2009，30,(8):939. ［8］ 陈琦，张晓君，张玲红等，温蒸馏水冲洗乳腺癌手术创面的临床应用［J］,中国现代医生，2010,48（11）：105-106 ［9］ Kontos M,Petrou A,Prassas E,et al.Pressure dressing in breast surgery:is this the solution for seroma formation［J］.J Buon,2008,13(1):65-67. ［10］ 王红梅，张京雪，张立平．皮瓣钉缝固定在预防乳腺癌术后皮下积液中应用［J/CD］.中华乳腺病杂志：电子版，2011,5（1）：91-95. ［11］ 沈俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防［J］.国际外科学杂志，2006,33(2):104. ［12］ 李立科，田志刚，张慧.乳腺癌改良术后皮下积液的预防和处理136例分析［J］.中国医学创新，2011,8(2):84-85. ［13］ 赵玉农，李占元，方向明，等.乳腺癌术后皮下积液的预防［J］.中华现代外科学杂志，2006，3（20）：1663. ［14］ 邱献华.乳癌根治术后皮下积液的原因分析及对策［J］.实用临床医学.2005,6（8）：106. ［15］ 许春森，林舜国，韩晖，等.手术治疗乳腺癌术后顽固性血清肿（附13例报告）［J/CD］.中华乳腺病杂志：电子版,2009,3(1):41-45. ［16］ 张嘉庆，程琳.乳腺癌诊治进展［J/CD］.中华乳腺病杂志：电子版,2007,1(2):1-4. ［17］ 赵立伟.乳腺癌术后皮不积液的预防和处理体会［J］. 海南医学，2009，20（3）：82.第 8。