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1、 颅内动脉瘤患者术后疼痛护理体会 摘要：颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）是由于局部血管异常导致的脑动脉瘤样突起所致，脑血管疾病的发病率和死亡率都很高1。20世纪60年代，文献研究Mc Kissock展示了一些颅内动脉瘤，手术风险超过了获益性动脉瘤，动脉瘤手术已成为颅内动脉瘤的标准治疗方法2。文献报道，近年来，术后疼痛的治疗和护理等方面人们十分重视，但疼痛仍有65左右的患者尚未充分缓解3。因此，术后疼痛的观察和护理已成为临床手术中最重要的问题，郭明辉4认为疼痛的强度与个体的心理状态紧密相关，而良好的护理是有效缓解疼痛
2、的重要措施。关键词：颅内动脉瘤, 术后疼痛控制，疼痛护理Postoperative Pain Nursing Experience Of Intracranial aneurysm Clipping PatientsAbstract: Intracranial aneurysm is due to local vascular abnormalities resulting cerebral aneurysms like projections, both a high morbidity and mortality of cerebrovascular disease 1. In the 1
3、960s, Mc Kissock published a series of prospective, randomized study, showed that the benefit of aneurysm surgery was more than its risk for some intracranial aneurysms. Then intracranial aneurysm clipping gradually becomes the standard treatment in intracranial aneurysms 2. In recent years, it has
4、been reported in the literature that much attention has been paid to the treatment and care of postoperative pain. However, about 65% of patients still have no pain relief 3. Therefore, the observation and nursing of postoperative pain has become the primary problem of surgical clinic. Guo Minghui 4
5、 that the pain intensity and inpidual psychological state is closely related to the effective relief of pain is an important measure.Key words: Intracranial aneurysm, Postoperative pain control, Postoperative pain nursing引言大多数颅内动脉瘤患者，均是由于长时间头痛和剧烈疼痛而治疗。治疗方法多为动脉瘤栓塞或显微外科动脉瘤颈夹闭术，术后疼痛观察和控制是预防颅内动脉瘤再破裂出血，降
6、低死亡率，提高生存者预后、生活质量的有效举措，也是术后护理的重难点之一5。据调查6，手术选择性手术患者中，75.5的患者担心术后疼痛，92.0的患者急需术后疼痛控制，80.0的患者反映镇痛不足，超过50.0的患者术后72 小时还不能停止疼痛。 通常术后疼痛主要是急性疼痛，术后疼痛主要集中在24-48 h 7，1050的患者急性疼痛会演变为慢性疼痛8。术后疼痛会对病人的身心产生不良影响，甚至威胁患者生命，延长患者康复时间等。因此，探讨缓解疼痛的护理方法具有重要意义。我科针对2014年7月至2016年10月对颅内动脉瘤夹闭术后出现中至重度疼痛患者（共85例），实施疼痛护理，取得效果满意，现将护理体
7、会报告如下：1基本资料我院2014年7月至2016年10月收治，经DSA确诊颅内动脉瘤并行颅内动脉瘤夹闭术，术后疼痛强度评分4分以上患者85例。本组男44例，女41例，年龄3075岁。小组选取了颅内动脉瘤术后自诉有不同程度疼痛患者。具体如下，前交通动脉瘤41例，后交通动脉瘤19例，椎动脉瘤6例，基底动脉瘤5例，颈内动脉分叉部动脉瘤4例，左侧颈内动脉床突上段动脉瘤1例，左侧颈内动脉C3段动脉瘤1例，大脑中动脉瘤3例，小脑后下动脉瘤5例。术后疼痛程度4-6分63例，7-9分22例。2疼痛评估标准及方法2.1疼痛评估方法很多疼痛评估方法会综合评估患者的自我评估报告、生理、心理、动作以及行为，其中自评
8、报告包括患者自我评估疼痛的部位，类型，持续时间，是否有加重或缓解现象等9。此外还应观察患者的动作行为，如疼痛时的面部表情、情绪、呼吸频率、是否伴有咳嗽，失眠等情况。临床上通常采用以下几种疼痛评估方法：（1）数字疼痛分级法（NRS）；（2）五指法；（3）视觉模拟评分法；（4）Wong Baker面部表情测量图等。作为医护人员，我们要根据患者的行为反应，正确评估，采取对应的疼痛护理措施。本组均采用数字评估分量表（Numerical Rating Scale, NRS），即将一条直线平均分成10分，疼痛程度0-10分，代表无痛到剧烈疼痛，中间代表不同程度的疼痛，患者根据自己的实际疼痛效果，找出相对应
9、的数字。2.2术后镇痛的目标颅内动脉瘤夹闭术后镇痛的目标是：（1）保证生命安全；（2）持续监测，有效镇痛；（3）清醒自主镇痛；（4）制止运动痛；（5）减少不良反应和并发症；（6）提高病人满意度。2.3术后镇痛的方法术后疼痛的治疗可分为四个阶段： 70年代前术后哌替啶治疗；20世纪80年代广泛开展了术后硬膜外小剂量吗啡镇痛(13mg)；20世纪90年代开始了PCA，自21世纪以来，特别是近五年，术后疼痛管理显然已经是多模式镇痛或联合镇痛的新时代10。3结果本组85例患者疼痛评分后，均经CT，MRI或腰穿等排查颅内异常情况。其中颅内再出血患者3例，脑血管痉挛患者15例，脑水肿患者8例，均给予对症支
10、持治疗。其中中重度疼痛患者63例，经非药物治疗后，52例患者疼痛缓解，11例患者治疗无效，后结合药物治疗，疼痛控制，疼痛评分3分以下；重度疼痛患者22例，16例经规律间断服药后疼痛控制，6例术后24-48h经PCA治疗与后期多模式镇痛（药物治疗和非药物治疗）相结合治疗后，得以控制。4讨论4.1疼痛原因及机制4.1.1颅内动脉瘤破裂出血及脑血管痉挛动脉瘤破裂出血形成的颅内血肿以及周围脑组织水肿刺激疼痛敏感结构，是导致颅内动脉瘤术后疼痛的主要原因。颅内压增高及血性脑脊液刺激周围组织可以引起剧烈疼痛。脑血管痉挛是动脉瘤患者后期致死致残的主要原因7，发生率高，且持续时间长达2-3周。故正确评估头痛，有
11、利于采取有效治疗。4.1.2导致颅内压升高不良刺激避免剧烈咳嗽和便秘，保持患者呼吸道通畅，及时吸痰，改变体位时应尽量轻柔。4.1.3环境及心理 因术后病情需绝对卧床，限制活动，生活习惯被打乱，加之声光、噪声等，患者休息不佳，会导致一些负面情绪，比如悲观、失落、焦虑、抑郁等，且负面情绪会让疼痛程度加强或时间延长，甚至影响创口的愈合。有文献8显示，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增高。4.1.4其他因素 护士自身知识有限，疼痛评估不到位，患者缺乏相关疼痛知识教育等。4.2 颅内动脉瘤夹闭术后疼痛护理对策4.2.1护士疼痛知识培训与患者术前健康教育相结合4.2.1.1加强护理人员的疼痛知识培训 护士
12、是患者疼痛评估和疼痛控制措施的直接责任人，也是患者及家属的疼痛知识宣教人，因此护理人员应该多方面掌握患者病情和疼痛评估分级及治疗方法，加强疼痛护理相关理论知识培训与学习。4.2.1.2患者健康教育 要向患者和家属讲解相关疾病知识，包括病因及机制、护理治疗、注意事项、疼痛原因及疾病预后等，解除患者及家属的排斥心理，破除药物成瘾性及疼痛强忍心理。通过科室公休座谈等方式，与患者和家属探讨制定个体化控制疼痛的方案，让患者主动配合治疗。4.2.2心理护理 针对患者的心理特点，给予心理疗法和药物治疗让患者摆脱疼痛的处境。术后宜将患者注意力转移到其他的活动上，如看电视、聊天、听音乐等，外界刺激会兴奋皮层，通
13、过反射兴奋，交互抑制疼痛感受的皮层代表区，能够极大程度减少患者疼痛感。4.2.3减少和消除引起疼痛的原因 给予安静舒适的病房环境，指导帮助患者正确改变体位，并告知颅内动脉瘤术后绝对卧床的重要性。保持情绪稳定，加强患者营养，保持大便通畅。术后伤口的疼痛，应该做好伤口止血、包扎及妥善固定，做好引流管的护理。4.2.4正确评估疼痛 密切观察患者疼痛部位、诱因及性质，采用数字评估分量表（Numerical Rating Scale, NRS）。根据患者具体情况采用临床体格检查，CT、MRA或腰穿等方法查明病因，选择具体镇痛方法， 以保证患者的安全。正确使用疼痛药物，及时评估患者止痛效果：对使用止痛药后
14、30min，3h，以后1次/d进行疼痛评估。剧痛时，应立即报告医师处理，预防动脉瘤破裂。预防和治疗脑血管痉挛，遵医嘱常规使用尼莫地平，应及时动态监测血液粘稠度，防止血液粘稠度进一步增高形成血栓造成不可逆损害。此外，护士应加强巡视，与患者加强沟通，及时发现，及早处理。4.2.5疼痛控制治疗 根据疼痛程度分级，对中度疼痛患者，查明病因后护士指导其采用非药物治疗法，如松弛法、想象疗法、音乐疗法、情感支持等；疗法无效或疼痛加重时，应立即报告医师根据病情需要采取给予止痛剂等处理，重度疼痛患者可运用PCA治疗结合后期多模式镇痛治疗。5 小结综上所述，通过我科2014年7月至2016年10月间，85例颅内动
15、脉瘤夹闭术后病人出现中至重度疼痛患者实施疼痛护理，改善了患者术后体验及预后，结果表明及时准确的评估患者疼痛，及早发现疼痛原因，并给予对症治疗，是避免继发性脑损害和安全治疗的有效措施。疼痛控制以及有效全方位的护理不仅提高了患者的满意度，并有效预防再出血等并发症进而有效地降低患者死亡率，而且可以提高护士自身素质，增强职业素养，是术后护理一个重要组成部分。参 考 文 献1 陶丽娜.颅内动脉瘤围手术期护理.中国中医急症,2007,10：1290.2 颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景,沈建康,中华神经外科杂志, 2005, 21(11):641-6423刘伟玲.外科患者术后疼痛护理的新进展J.卫生职业教育,2013,31(22):157-159.4郭明辉.外科术后疼痛分级护理新进展J.临床医药文献电子杂志,2015,2(16):3373.5何卫娥. 颅内动脉瘤夹闭术后患者疼痛的护理.中国疼痛医学杂志, 2009,15, (6) .6高凤梨.充分发挥护理人员在疼痛控制中的作用J.现代护理, 2008,14, (6):808-809 .7赵继军. 疼痛护理学M.北京:人民军医出版社,2002：312-313.8Kehlet H,Jensen T,Clifford W. Persistent post surgical pain:risk facto
