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1、 输尿管软镜碎石术治疗小儿上尿路结石66例手术配合 【摘要】目的 探讨输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）治疗小儿上尿路结石的术中配合及安全性。方法 对66例采用FURL治疗小儿上尿路结石的患儿进行充分的术前心理护理、物品准备及术中良好的配合。结果66例FURL均获成功,手术时间35.0523.25(690)min。术后1月结石清除率（stone free rate, SFR）为78.78（53/66），术后3个月SFR 为86.36%（57/66）；5例需要二期处理（1例SMP，4例输尿管镜下碎石），最终SFR为93.93%（6
2、2/66）。术后38.5以上发热9例，经常规处理处理后恢复正常，无其他严重并发症发生，痊愈出院。结论 尿路结石的患儿往往合并营养不良、肾功能掘害、免疫功能相对弱。强调医生、护士和麻醉师之间的默契配合熟悉手术步骤，严密观察病情，正确摆放体位。确保手术仪器、器械正常运转是手术成功的关键。【关键词】输尿管软镜；小儿；上尿路结石；手术室护理；在喀什地区小儿尿路结石的发病率较高，尿路结石患儿接受手术治疗逐渐增多1-2。以前多采用开放手术，由于手术创伤大，有瘘尿等并发症，术后恢复慢。对小儿的生活质量造成很大影响。近20年来腔内泌尿外科的迅速发展，FURL治疗已经成为治疗小儿尿路结石的一种选择3。2014年
3、1月至2015年10月期间，我院应用输尿管软镜碎石术（Flexible uretersocopic Litotripsy，FURL）治疗小儿上尿路结石66例，均取得了良好的手术效果，现将护理配合报道如下。l资料与方法11 临床资料本组66例，男41例，女25例，男女比例为1:0.61。患儿年龄5月14岁，平均4.223.84岁。维吾尔族55例，汉族11例。多发性结石52例，单发结石14例，肾上盏结石6例，中盏结石7例，下盏结石8例，肾盂结石33例，输尿管上段结石12例。合并单侧或双侧输尿管中下段结石17例。结石最大径13.67.3（625） mm。肾积水0级7例,1级45例,2级10例,3-4
4、级4例。本组66例患儿53例尿常规提示尿路感染，其中17例尿培养有细菌培养，分别为大肠埃希菌7例，凝固酶阴性葡萄球菌5例，肺炎克雷伯杆菌2例，屎肠菌属1例，肠球菌属1例，铜绿假单胞菌1例，粘质沙雷菌1例。术前均给予抗感染治疗，尿常规阴性或者感染明显好转后行手术治疗。12 手术方法患儿全麻完成后，取截石位。早期6例患儿我们未常规留置内支架被动扩张输尿管，后期60例患儿fURL术前均留置输尿管内支架2-4周。对I期无法留置输尿管通道鞘（UAS）者，留置内支架2-4周后行II期fURL碎石。使用8/9.8Fr Wolf输尿管硬镜拔出内支架，随后输尿管探查患侧输尿管，必要时换用4.5Fr Wolf小儿
5、输尿管硬镜。合并输尿管中下段结石者，硬镜下钬激光碎石处理。碎石或输尿管镜探查后留置0.035英寸导丝，沿导丝置入直径9.5/11.5-12/14Fr长度20-35cm的输尿管通道鞘（Ureteral Access Sheath，UAS），置入时在C臂X光透视下操作。使用OlympusURF-P5或者OlympusURF-P6软性纤维输尿管镜经UAS插入肾集合系统。寻及结石后使用钬激光碎石，选用200um微米光纤,钬激光功率调整为020.6 J*1535 Hz。FURL术中将结石粉碎成沙粒样，稍大碎石屑使用套石篮取出。清理尿路无结石残留，逆行留置4-5Fr双J管，留置导尿，结束手术。患儿送入复苏
6、室观察，完全醒后送回病房。2 结果本组66例，其中1例因置入UAS失败改行超微经皮肾镜碎石术（Super Mini Percutaneous Nephrolithotomy, SMP），余65例行fURL术均顺利完成。早期6例未预先留置双J管顺利直接进行fURL手术，余60例均预先留置双-J管1-4周，平均21.9212.10天。手术时间690min，平均35.0523.22min。顺利置入UAS置镜行钬激光碎石术。17例因输尿管中下段结石辅助小儿硬镜碎石；65例成功进镜者，单部位结石碎石45例，多发性、多部位碎石术21例。结石寻及率为100。66例一次性碎石成功，术后1月结石SFR （53/
7、66）78.78，术后3个月SFR （57/66）86.36%。5例需要二期处理（1例SMP，4例输尿管镜下碎石），最终结石清除率（62/66）93.93%。66例术中、术后均无感染性休克、输尿管石街形成等并发症发生。1例术中出现输尿管穿孔，留置内支架2个月，拔除内支架后复查无提示肾积水。术后住院时间214 d，平均（3.211.55）d。3手术配合31心理护理 尿路结石患儿年龄小、合并免疫功能弱、营养不良等。长时间身体不适、精神压力较重，患儿易产生紧张、恐惧心理。更怕手术室的陌生环境。护士让患儿感觉到温暖，耐心对待苦恼不安的患儿。使患儿有心理准备，消除顾虑，保持情绪稳定。本组，必要时静脉应用
8、镇静药的情况下均能争取患儿的配合治疗及护理。3. 2 保障患儿安全 患儿自律性差,在病房活动频繁,随意性强,住院期间护士做到防止跌倒、坠床、烫伤、感冒等安全告知及健康宣教工作。有条件选择小儿病床,地面铺防滑垫,开水瓶固定地点放置,指导患儿注意卫生,及时添减衣物等,避免意外事故发生。3. 3护士配合 因患者为小儿，属于特殊人群，在护理队伍中选择本专业技术水平高，工作责任心强熟悉相关精密仪器的使用和保养及手术配合的护士担任巡回、上台工作。患儿进入手术间前20min，将手术间的温度控制在25度左右。3. 4 物品器械仪器准备 消毒包、输尿管软镜、导引鞘、小儿输尿管硬镜、显示器、冷光源、钬激光、220
9、um光纤、套石蓝、导丝、小儿双-J管、注水延长管、注射器等、灌洗液、8-10号双腔气囊导尿管、引流袋，术前一天下午检查各器械仪器性能并消毒灭菌好。3. 5术中配合3.5.1 做好患儿术中心理护理 术日，患儿到手术室时，巡回护士应主动向患儿问好、面带微笑，以感性语言帮助患儿克服紧张情绪，取得患儿配合。3.5.2 建立静脉通道并保持通畅，体位的护理 根据患儿的年龄选择体位，截石位可不用腿架，在患儿腿下放布垫，用宽脚步固定作合适的截石位。注意护理各关节的护理。两腿高度以患者胭窝的自然弯曲下垂为准，胭窝处衬厚棉垫后宽胶布固定以免引起腓总神经损伤，双下肢不碍过度外展，以避免手术时阃长导致大腿内收肌损伤；
10、正确连接各仪器、导线及操作部件，调节好钬激光。钬激光能量0.4-0.6、频率15-20为宜，不宜过高。保持适宜亮度，连接好摄像头和摄像机并用一次性保护套套扎。连接好所有电源，使之处于工作状态。术中灌注液的压力不宜过高、手术野清晰为宜，冬天灌洗液温度应加温至35避免低温性寒战，心律失常，凝血机能下降肠活动减少等并发症的发生。术中手术间的温度调节在25左右，并注意上肢和躯体保暖，这增加了患者术中的舒适程度，既大大减低了手术的危险性又符合人性护理的要求。3.5.3 结石标本获取 结石分析是相当于肿瘤病人标本的病理检查，左右的小儿结石病人的结石一定要做成分分析，成分分析在预防结石复发是非常重要的。术中
11、用套石蓝取出几块较大的结石碎块，并收集结石碎片送成分分析。3.5.4生命体征的观察 本组患者多为年小体弱，免疫功能较弱，病情变化快，术中全部给予心电监护，面罩吸氧，血压5 min测1次，根据血压调节静脉滴注速度。严密观察血氧饱和度、心率、呼吸、血压等指标。术中生命体征不稳定的患儿，放平时采取抬高床尾，先放平一侧下肢5 min观察血压平稳后，再放平另一侧下肢。观察无异常情况后再送回病房。3.5.4术后输尿管软镜清洗 术后输尿管软镜用乙醇擦拭后流动水彻底清洗，酶洗、刷洗。高压水枪冲洗管腔，冷光源调至最弱光再关闭，光纤，摄像镜头小心正确放置。4体会因其创伤小、减少因经皮肾镜取石术出血的几率、比ESW
12、L结石清除率高，FURL被公认为是治疗小儿上尿路结石的一种选择。小儿尿路结石患者均为年小，伴有影响免疫功能的疾病(如营养不良、贫血、肾功能掘害等)，且代偿功能差，许多病情复杂的小儿患者，也能接受手术治疗，增加了麻醉和手术风险。这对护理工作提出了更高的要求。因此，手术室护士要积极学习相关学科。如麻醉学、专科疾病知识等，对麻醉、手术可能引起患儿的生理改变和可能出现的并发症有预见性。正确做好麻醉、手术每个细节的护理配合工作，将其以循环，呼吸等系统的影响降至最低水平。密切观察患儿的病情变化尽早发现并发症并迅速配合医生及时处理、保证患者手术安全。帮助患者安全度过手术难关。参考文献1 何海艳，林素兰，王梅新,等.喀什地区小儿泌尿系结石危险因素的调查.现代预防医学，2012，39：439844002阿布都卡哈尔巴吐尔，艾尔肯吐尔逊，曾国华，等.输尿管软镜碎石术治疗小儿尿路结石的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2016,31（7）：597-600.3 阿不力孜司马义王晨宇阿力木江吐拉洪，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗小儿下尿路结石疗效观察.中华小儿外科杂志，2016，37（10）：767-770.-全文完-
