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1、 超声引导下PICC置管术在白血病患儿中的应用 摘要 目的 探讨超声引导下PICC置管术在白血病患儿中的应用。方法 选择我科52例白血病患儿进行超声引导下PICC置管术。结果 52例患儿均置管成功，在置管成功后无一例患儿导管发生异位，未出现机械性静脉炎、血栓、感染等严重并发症。结论 超声引导下PICC 置管术在白血病患儿中的应用，提高穿刺成功率，减少并发症。关键词 超声引导 置管 白血病患儿 应用儿童白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一。我国15岁以下小儿每年白血病的发病数估计有15000例左右,临床症状通常表现为发热、贫血、出血、肝脾和淋巴结肿大、胸骨压痛等。随着诊断白血病的技术提高以及化疗
2、方案的改进,儿童白血病的完全缓解率和长期存活率有了显著的提高。但化疗在白血病患儿所受痛苦较大,特别在选择静脉通路上。经外周静脉置入中心静脉导管 ( Peripherally InsertedCentral Catheter ，PICC) 是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉的方法。因其操作安全、带管时间长、能减少静脉穿刺痛苦、保护外周血管、方便输液等优点在临床被广泛应用1。然而，PICC 置管术是一种侵入性操作， 儿童白血病患者病程长，血管条件差，为了提高外周静脉条件差的穿刺成功率、减少操作中静脉管壁的损伤、增强导管血管密闭性，同时完成术后导管的定位，
3、我科使用美国Bard Access Sy 型号Site-Rite超声诊断仪引导下行 PICC 置管术52例，效果明显，现报告如下。1 一般资料2015年12月至2016年12月共52例白血病患儿进行超声引导下PICC置管，男40例,女12例,年龄214岁,平均年龄6岁，其中髓细胞性白血病10例，急性淋巴细胞性白血病42例。2操作2.1操作前准备2.1.1操作前评估及核查患者的血象及出凝血结果，均符合置管条件，询问有无利多卡因过敏史，并签署插管同意书。2.1.2患儿的心理准备王秀娟等2调查研究显示,11岁以下的患儿对白血病的诊断认识肤浅,表现不出恐惧感,疾病的诊断对患儿的心理行为影响不大,主要受
4、住院治疗,尤其是穿刺的疼痛,化疗药物所致的胃肠道反应,并且每天要做各种治疗,使其身体痛苦感较重,精神上也受到较大的创伤,从而产生恐惧、苦恼、烦躁不安。跟患儿及家属讲解PICC置管的重要性，并跟其讲解同类置管患儿的置管用处，从而得到其的配合。年龄较小者我们通过与患儿玩耍,给其讲故事,分散其注意力;对于年龄稍大者,我们给其讲一些白血病的相关知识,如预防、治疗、注意事项等,解除患儿的恐惧感。梁新3等认为,家长的情绪严重地影响着患儿,更影响治疗。因此,体贴、同情、安慰、帮助患儿及其家属，使他们树立战胜疾病的信心。对不满5岁的刚入院几天的患儿,允许父母随时看望患儿,尽可能助他们5。在进行了完善的疾病知识
5、宣教后,鼓励家长陪伴患儿,让其感受到家庭的温暖,不致孤独和无助。家庭的温暖和爱护是护理的关键6。2.1.3用物的准备美国Bard Access Sy 型号Site-Rite超声诊断仪、PICC 穿刺包、改良塞丁格穿刺组件、导针器及美国巴德公司生产的 PICC 套件及附件（导管型号为 3-4 Fr，长度 60 cm）、1ml、20 ml 注射器、无菌手套、无菌纱布等。2.2置管方法穿刺前行双侧上肢静脉检查，观察静脉走行、管径大小、有无发育异常或狭窄等，选择好穿刺静脉并做体表标记，跟据静脉选择合适的导管，然后测量导管及参考身高置入长度。操作者做好无菌准备。对于年龄小的患儿不配合者可允许家属陪伴并做
6、好无菌准备。另一助手也做好操作前准备，患儿穿刺侧上肢外展与躯干呈 90，常规消毒、铺巾，戴无菌手套、用无菌专用透明膜套探头后，并固定好套入导针架，左手持高频探头，右手持穿刺针安装入导针架槽内，在超声引导下缓慢穿入静脉，当看到针尖进入静脉，穿刺针有回血，略放平穿刺针再进入约 12 mm。右手放下探头持导丝（或由助手持导丝），沿穿刺针缓慢送入导丝，直到导丝在体外留下 1015 cm 时停止送入，把穿刺针从导针架槽内分离出来，拔出穿刺针，保留导丝在血管内。穿刺点处行皮下利多卡因局部麻醉，扩皮后沿导丝末端插入微导管鞘并将导管鞘全部送入血管，保留导管鞘，撤出扩张器和导丝。右手持 PICC 导管缓慢匀速送
7、入到预定长度后，用超声观察导管是否在锁骨下静脉或上腔静脉内。确定导管置入正确后，缓慢撤出导管鞘，然后修剪、安装连接器，用 20 ml 生理盐水注射器抽回血，并用另备的 20 ml 生理盐水注射器脉冲正压封管，安装肝素帽或输液接头，用无菌方纱压迫穿刺口，预防渗血，并用透明贴膜导管“U”固定。2.3置管后护理对于5岁以上至14岁配合的患儿在置管后 24h 内不能进行剧烈的运动，避免穿刺处出血。24 h后进行握拳的运动，每天2次，每次30次，也可以进行一些日常活动，如梳头、刷牙、洗脸等，但是不能提取超过 3kg 的物品。置管 24h 后要对敷贴进行更换，之后每个星期更换一次，在换敷贴时要注意：严格执
8、行无菌操作，要进行无张力的粘贴，以免引起患者的不适。一旦敷贴松开或病患有过多分泌物及潮湿应立即更换敷贴护理人员要密切注意病患的穿刺点是否出现渗出物、硬结、红肿等异常症状，一旦出现，要立即向医生报告并协助其进行处理。对于5岁及以下的患儿，应做好家属及患儿的宣教工作，着重讲解导管重要性，取得配合。3结果52例患儿均置管成功，在置管成功后无一例患儿导管发生异位，未出现机械性静脉炎、血栓、感染等严重并发症。4讨论超声引导下 PICC 置管术由于能清晰观察到穿刺血管的具体位置，大大提高了一次穿刺成功率，避免了反复穿刺给患儿带来的痛苦，减少了对血管壁的损伤，大大降低了并发症的发生，目前在国外已为临床广泛使
9、用4。超声引导下 PICC 置管具有以下优点：直视下进行，避免穿刺动脉或穿出血管外，对于血管条件不好者同样可以进行置管减少血栓和静脉炎的发生减少出血，降低感染率便于常规穿刺失败后及时补救。创伤小，且置管成功率高，不易发生穿刺点出血、感染、静脉炎等并发症；同时，使用该方法在静脉高营养或化疗药物输注过程中，可防止外周静脉纤维化、药物外渗及引起局部组织坏死等，且还能减轻患者痛苦，减少护士工作量，提高患者舒适度。我科对52例白血病患儿进行彩色多普勒超声引导下 PICC置管术，均置管成功，无并发症，有效减轻患者反复穿刺的痛苦，减少化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险，同时患儿可以自由活动，操作简单，导管
10、维护方便，提高患儿的生活质量。而且超声能实时观察导管位置，降低导管异位导致的堵塞、静脉血栓、血栓性静脉炎的发生，为患儿的治疗提供了有效的保障。综上所述，超声引导下 PICC 置管术不仅大大提高了穿刺成功率，减少了并发症的发生，而且解决了血管条件差且有PICC 置管需求的患者，同时由于床旁超声具有可移动性，特别适合重症患儿和意识不清的患儿5。床旁超声能实时观察导管位置，指导送管，达到与 X 线同样的效果，因而得到临床广泛认可及好评，值得推广应用。参考文献1 缪景霞,周瑾,郑晓娴.肘部血管条件差的患者B超引导下行PICC置管3例J.护理学报,2007,14(9):47.2 王秀娟,洪黛玲.白血病缓解期患儿行为问题调查分析J.中华护理杂志,1998,33(8):445.3 梁新,杜春蔚.儿童急性白血病大剂量化疗的护理J.肿瘤研究与临床,1994,6(3):217.4 王丰,松曾琴琴,郑玉秀.超声引导下 PICC 置管在血液肿瘤患者中的临床应用J.中医临床研究,2015,7(15):123-124.5侯红波,陈海灵,高婷婷.超声引导下 PICC置管的护理体会J.世界最新医学信息文摘,2015,15(22):217-218.-全文完-
