脑卒中偏瘫肢体早期康复治疗与护理研究进展 摘要：脑卒中已成为全球第二大死因，脑卒中的早期康复治疗与护理尤为重要为了使患者及家属更好的进行康复锻炼，本文从脑卒中的康复治疗及护理进行阐述关键词：脑卒中 康复 护理前言 脑卒中又称脑中风、 脑血管意外, 是由脑部血液循环障碍导致局部神经功能缺损为特征的一组疾病具有发病率高、 致死率高、 致残率高、 复发率高及并发症多等特点据世界卫生组织( World Health Organization，WHO) 统计，2005年全世界大约有570万脑卒中患者死亡，约6200万脑卒中患者幸存［1］，据统计，脑血管存活病患者中，约3/4存在不同程度的劳动能力丧失，其中重度致残者约占40%［2］根据最新流行病学调查显示, 脑卒中已成为全球第二大死亡原因 , 在我国更是超越其他疾病, 成为我国居民特别是老年人的头号健康杀手，为我国城市居民死亡首位，农村居于第二位［3］给家庭和社会带来巨大的物质、精神负担脑卒中患者运动功能障碍明显，日常生活自理能力下降，严重影响生存质量，增加了家庭和社会负担脑卒中患者偏瘫肢体的早期康复越来越受到重视, 现将脑卒中偏瘫肢体早期康复治疗与护理研究进展综述如下。
1. 早期康复训练介入时间的界定国内外专家对早期康复干预的最佳起始时间争论较多，主要因为长期卧床可引起一系列并发症，如深静脉血栓形成、压疮、肌肉关节挛缩等而早期进行康复训练存在再次梗死、再次出血和血肿增大的风险以往康复界普遍认可世界卫生组织（WHO）于1989年推荐的康复训练开始时间为生命体征稳定、神经系统症状不再进展后48ｈ[4] 目前多数康复医学专家认为[5]，只要患者意识清楚、生命体征平稳、神经系统症状不再恶化48h、Glasgow评分>８分的情况下就可介入康复训练还有学者提出超早期康复的概念[6]， 谢瑛[7]的研究亦表明患者生命体征平稳后12ｈ即介入康复训练，可提高脑梗死患者日常生活自理能力（ADL）， 改善其焦虑及抑郁状态且较安全2． 康复训练方法2.1良肢位的摆放 脑卒中病人入院当天开始的康复训练以保持良肢位为主良肢位不是功能位，它是从治疗的角度而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动起到良好的作用Gilmore等[8] 指出正确的手臂摆放可以预防肩痛的发生目前主要采用的体位有仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、床上坐位、轮椅坐位、端坐位6种[9]。
患侧卧位可以增加对患肢感觉刺激，同时健侧肢体可以自由活动，因此应多采用此种卧位仰卧位可因紧张性迷路反射使下肢肌张力增高，也易使偏瘫下肢外旋、足受压而致足下垂，因此，仰卧位仅作为过渡性体位，时间不宜过长无论哪种卧位都应注意保持肩胛骨的正确位置，同时良肢位的摆放应贯穿康复训练的始终2.2物理治疗 物理治疗是脑卒中后运动功能障碍早期康复训练的重要组成部分以传统的神经发育促进技术应用最为广泛典型的包括Bobath技术、Brunnstrom技术、神经肌肉本体促 进 技 术（Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Rood技术等近几年康复学界广泛关注运动再学习法、强制性运动疗法、运动想象疗法，相关研究报道甚多并取得了较大的进展王朴等[10]进行的系统评价表明，运动想象疗法可明显改善病人上肢运动功能，副反应甚小，操作简便，与脑卒中后其他康复治疗方法相比成本较低临床医生可推荐实施运动想象疗法，但运动想象疗法的实施方式与方法对脑卒中后病人肢体功能障碍的康复效果仍需多中心、大样本、方法科学和规范的高质量随机对照实验（RCT）来进一步验证2.3作业疗法 作业治疗的目的是帮助人们在日常生活的各个方面达到其功能和独立的最高水平，提高生活质量，尽早回归家庭与社会。
邸叶青等[11]研究显示早期介入作业疗法对脑卒中偏瘫病人上肢运动功能的恢复有积极影响作业治疗将康复训练融入日常生活活动中，通过任务导向训练使病人达到生活自理的最高程度2.4高压氧治疗 高压氧通过增加血氧分压，特别是增加了脑组织脑脊液的氧分压，明显改善脑组织缺氧状态2.5针灸治疗 大量实验证明，头针增加脑血管的弹性和血流量，针刺风府、哑门等穴可使患者语言障碍恢复率从对照组40%提高到92.59%[12]3脑卒中康复护理的目的运用医学手段改善患者运动言语认知和其他受损的功能使其生理、精神、心理、认知和社交等方面恢复到最佳的状态[13]3.1运动功能康复护理干预的原则主要有［14］: 尽量鼓励患者做患肢运动功能活动、被动按摩，原则上是上肢多锻炼伸肌，下肢多锻炼屈肌，先大关节，后小关节，由上到下，由近到远，先健侧后患侧，应力求各关节伸直、屈曲充分，以达到生理上活动范围，时间由短而长，循序渐进，不必操之过急3.2肢体功能的康复护理肢体功能的康复护理应采取综合康复护理的方法[15] 一般采用以促进神经发育的运动训练为主，同时辅助以肌电反射刺激、功能电刺激及药物治疗等运动训练根据患者的不同时期、不同病程给予按摩、主动和被动运动训练。
主要包括正确的卧位和坐位体位交换、被动运动、起坐和起立训练、床上和坐位训练、平衡和步行训练等训练中穿插ＡＤＬ的训练，包括餐具使用，穿脱衣服、个人卫生、淋浴、如厕等分步骤循序渐进，不同情况的患者选用合适于个人的促进技术，选择合适的运动量[16] 在运动训练的同时应用百忧解去甲丙咪嗪等药物能提高运动疗法的功效[17]3.2．1 上肢康复训练 肩关节被动运动，包括前屈内收外展内旋外旋，一般可完成关节活动范围; 若肩关节处弛缓期，仅能完成正常活动的50%，忌牵拉关节，手关节活动度维持训练可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩，促进拇指和手功能改善，手部各关节全范围运动［18］3.2.2下肢康复训练 桥式运动: 是偏瘫患者卧床期间常用的一种训练，可提高骨盘控制力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢痉挛，提高床上自理能力取仰卧位，双手十指互扣，双上肢上举，双腿屈膝，双足支撑于床将臀部主动抬起，保持骨盆水平位，此时患者体形似桥患侧下肢屈曲训练: 主要是屈髋屈膝动作训练，取仰卧位，双手十指互扣举至头上，帮助者一手持患足于背屈位，足掌撑于床面，另一手持患膝关节，保持髋关节内收位; 患足贴床向后滑动( 完成髋膝关节屈曲) ， 然后缓慢伸下肢，如此反复进行［19］。
3.3康复护理随着医学治疗水平的提高，卒中病死率有所下降，但发病率和致残率还是逐年增加，虽然卒中所致功能障碍目前在药物治疗方面无重大突破，但近年康复治疗和护理有所发展 经几十年的实践与发展，其对卒中的疗效已获广泛肯定脑卒中的康复原则: 只要不影响抢救，康复应尽早进行对于脑卒中急性期患者，经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48h内可进行康复训练，如保持良肢位体位变换( 翻身) 和适宜的肢体被动活动等，循序渐进；强调多学科医护人员、患者、患者亲属共同参与治疗；强调心理支持，脑卒中发病急，恢复慢，对患者及家属带来较大的经济负担，加之对疾病预后的恐惧易使其出现预感性悲哀；强调营养的支持，对神志不清的患者，在发病的72h后插胃管开始鼻饲，每天注入足够的水分和富于营养的流质饮食［20］；强调全面康复和康复的持续性康复护理是卒中单元中重要的环节，康复越早介入，其功能恢复越好，这是因为脑卒中后中枢神经系统结构和功能上存在代偿和重建的自然恢复能力，这种自然恢复是由于大脑病变区域水肿消退，血肿的吸收，颅内压的下降和部分坏死区域边缘神经细胞血液循环的改善，自由基的清除，钙超载的纠正等病理损害的消失而完成［21］。
3.4健康指导脑卒中的患者通常会在发病之前出现一些轻微的症状，提示近期可能会有疾病的发作，临床称之为脑卒中的先兆症状包括反复发作固定部位的剧烈头痛，持续时间较长，可伴有呕吐；突发持续的单侧眼睑下垂视物双影；反复发作的肢体活动不灵便，无力，吐字不清；头晕，看东西旋转；反复发作的一过性单眼眼前发黑；昏迷，四肢麻木等等如果出现了上述的这些症状，就应及时到医院就诊，以免错过疾病早期的诊治，而且不良的生活习惯如吸烟、酗酒、嗜食油腻和一些疾病如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等也易引发脑卒中所以在日常生活中，要注意清淡饮食，不宜过甜、辛辣、戒烟酒，培养良好的生活习惯，减少脑卒中的发生结语 随着医疗技术的发展和进步, 脑卒中的病死率有所下降, 病后的功能障碍随之成为主要问题脑卒中早期康复的重要性和必要性已达成共识，并取得了一定的研究成果 但是一些问题依然存在争议和等待解决，如早期康复开始的最佳时机，具体内容合理的强度，什么样的干预措施是最有效，有待于多学科协作共同努力进一步深入研究探讨随着医学科学的不断进步，卒中的治疗手段不断更新，人类将能更好地预防并发症和后遗症，使功能障碍减少到最低限度，最大限度地促使患者身心全面恢复，重返社会［12］。
参考文献[1]StrongK，Mathers C，BonitaR． Preventingstroke: savinglives around the world［J］． Lancet Neurol，2007，6( 2) :182-187．[2]尤黎明，吴瑛． 内科护理学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2010:607-625．[3]巩玉秀，郑修霞，姚岚． 社区护理学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2009:228-240．[4]WHO. Recommendation on stroke prevention diagnosis and therapy J. Stroke,1989,30(20):1429[5]王拥军．卒中单元Ｍ．北京：科学技术文献出版社，2004：231．[6]宋成忠，崔爱庆，李义召等．超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用Ｊ．中国临床康复，2003，7（7）:109．[7]谢瑛．急性完全性脑卒中超早期康复对运动功能及认知功能的影响Ｊ．现代医药卫生，2007，23（7）：960－962[8]Gilmore PE, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Hemiplegic shoulder pain: Implication for occupation therapy treatment J. Can J Occup ther, 2004,71:36-46[9]马诚，成鹏．实用康复治疗技术Ｍ．上海第二军医大学出版社，2005，180[10] 王朴,郭毅,张君梅等．运动想象疗法对脑卒中后患者上肢运动功能康复效果的系统评价Ｊ．中国循证医学杂志,2011,11(5):529－539．[11]邸叶青，韩振萍，马将．作业疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响Ｊ．中国康复，2011，26（3）:188－189[12]李应昆，胡长明.用国际标准头穴头针治疗中风病的临床研究[J]中国康复，1997，12（2）:56[13]祝凡，曹志刚．护理程序在脑卒中康复护理领域中的应用Ｊ．中国康复2004，19（5）:315－316[14］Mee LY，Bee WH． A comparison study on nurses` and therapists` perception on the positioning of stroke patients in Singapore General Hospital［J ］Int J Nurs Pract，2007，13( 4) :209[15]解庆凡，史艳．综合康复护理对急性期脑卒中患者ＡＤＬ的影响Ｊ．中国康复医学杂志，205，20（5）:545－546．[16]詹霞，迟相林，郭兆荣等．。