书山有路勤为径，学海无涯苦作舟病理质量管理与持续改进 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 （一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要 （二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定 （三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定 （四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度 （五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务支持下级医院解决病理诊断问题 （六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录 （1）能够满足临床工作需要6根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任 查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。
（2）建立并执行标本核对制度 4应建立标本签收、核对制度并严格执行 无制度，扣3分，制度不落实，扣1分 （3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度6报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度 抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分报告单书写不符合要求，1份扣0.5分无会诊审核制度扣1分，发现丙级片每例扣0.5分，丁级片每例扣1分 （4）病理切片、蜡块保存符合规定 41.冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥95%； 2.检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度 1.抽查存档冰冻（或快速石蜡）切片10例（包括申请单、冰冻切片及常规石蜡切片资料）。
冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率不达标，1例扣1分； 2.无相关标本保存制度，扣1分，标本资料归档不规范，扣0.5分 第二篇：病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全管理与持续改进方案 检查标准1病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要 考核方法与措施措施： （1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备加强梯队建设，促进人员结构合理化 （2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要 （2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善 （3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案 检查标准2建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度 考核方法与改进措施： （1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录” （3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程 （4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作 （5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作 （6）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案 检查标准3病理报告及时、准确、规范，严格审核制度 考核方法定期抽查常规制片、一般病理检查报告时间查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录 改进措施： （1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等 （2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力 （3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵定期业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。
（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每月由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范 检查标准4提高石蜡切片的诊断符合率病理切片、蜡块保存符合规定 考核方法与改进措施： （1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标 （2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度标本、腊块封存时间达标石蜡切片优良率≥85％的质量指标 检查标准5环境保护及人员防护符合规定 考核方法与改进措施： （1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁标本处理符合院内感染安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全 （2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。
检查标准6患者、医师与护理人员对病理部门服务满意 考核方法配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科 改进措施： （1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施 （2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施 第三篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 什么是护理质量管理 护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程护理质量标准 护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务 护理质量标准： 急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准 护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准 手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准 护理质量管理的意义： 护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。
质量保证能提高患者的满意度 是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标护理质量管理的原则： 患者第 一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标 急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度≥98%基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%开原中医院护理质量管理组织结构 为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2021年护理质控领导小组 组 长：副组长： 成 员：优质护理质控小组：分组情况： 中医护理质控小组： 病房管理、急救药械质控小组： 换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：护理文书质控小组： 分级护理、健康教育质控小组：院内感染控制领导小组： 改进方案：护理质量改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明 五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进 六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部 七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息 八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改 九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据 十、鼓励不良事件的主动上报 十一、加强护理人员规范服务的督查力度 护理部质控管理委员会职责 【工作职责】 1、负责全院护理质量控制管理 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准 3、制定并完成年、季、月、周质控计划 4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课 质量管理委员会工作安排 【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次 2、检查内容包括综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查 综合检查、考核内容病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等 重点检查内容针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调。