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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。二甲复评信息建设达标纲要 2、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 3、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少一次，有记录。b 4、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 5、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。a 6、有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。c 7、信息化建设规划与医院中长期规划一致。 8、规划内容包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。b 9、年度目标明确，量化可行，有追踪机制。a 10、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。c 11、医院相关规章制
2、度与信息化工作要求相适应。 12、根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。b 13、有效执行，效果良好。a 14、实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。c 15、有信息系统安全措施和应急处理预案。 16、信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 17、实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 18、有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。b 19、有信息安全应急演练。 20、信息系统安全保护等级不低于第二级
3、。a 21、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。c 22、有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 23、有信息系统软件更新、增补记录。 24、有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 25、有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。b 26、有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 27、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。a 28、根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行
4、维护的年度预算。c 29、信息建设年度预算执行良好。b 30、加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。a 31、专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。c 32、岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。 33、有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 34、专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。b 35、对专职技术人员加强监管、有工作日志、考核记录和完整的技术档案。a 36、有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。c 37、保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。 38、定期对信息来源的准确性进行追
5、溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。b 39、根据医院工作需要定期报告。 40、定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。a 41、能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 42、有医院图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。c 43、藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。 44、提供网络版医学文献数据库检索服务。b 45、开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的领用率。a 第二篇：急诊科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解 科室：急诊科 一、核心条款部分 1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。
6、 1.4.3.2（p10） 2.用案例证实在以下二方面能有提升。（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅stemi）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。 1.6.4.1（p15） 3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.2.1（p35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按
7、流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 3.6.2.1（p43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。 4.8.4.1（p81） 6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。 6.9.6.2（p217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。 4.14.4.1（p103） 二、普
8、通条款部分 1、科室必备： （1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；（4）医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病
9、员随访登记记录本；（21）住院病人出入院登记本;（22）药品不良事件报告记录本. 2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。 2.3.4.3（p23）3.转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同意书2.4.4.1（p27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。 3.1.3.1（p35）（医院统一设计）。 4.科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。 知情告知包括。基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。 2.
10、5.2.1（p28）2.5.3.1（p28）2.6.2.1（p29）2.6.3.1（p29）2.6.5.1（p30） 5.各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。 3.2.2.1（p37） 6.科室严格执行药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定。特殊药品“警示标识”。 3.5.1.1（p41）3.5.1.2（p41）7.严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本； 3.5.2.1（p41）8.护理记录。对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者评估率95%。 3.7.1.1（p44）3.8.2.1（p45）9.针对患者病情，
11、向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期（每季）召开患者及家属健康教育座谈会记录。 3.10.1.1（p47）10.科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。 4.2.2.2（p51） 11、住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。 4.5.3.1（p62）12.科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。 4.3.4.1（p62）13.三级医师查房制度。高级职称医师签字，并在病历中体现；上级医师对诊疗方案核准率95%。 4.5.3.2（p63） 14.出院小结。经治医师、
12、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 4.5.5.1（p63）4.5.5.2（p64）15.科室内有缩短平均住院日的具体措施。住院时间超过30天的患者，有大查房，有评价分析记录；持续改进措施。 4.5.6.5（p65） 16.住院患者病程记录中有用药依据及分析。 4.14.3.5（p102）17.科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评价与持续改进。 5.4.3.1（p178） 18.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科有单独的区域，辅助检
13、查、药房等区域距离急诊科的半径较短。 2.3.1.1（p20）19.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 2.3.1.2（p20）20.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 2.3.1.3（p20） 21.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 2.3.1
14、.4（p21） 22.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 2.3.2.1（p21） 23.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 2.3.3.1（p22） 24.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”：红区，黄区，绿区。医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。并在评审申请前一年已执行。 2.3.4.1（p23） 25.仪器设备及药品配置符合基本标准，急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，有记录。急救设备完好率100%。 2.3.5.1（p24） 26.有各种抢救设备操作常规随设备存放。组织实施急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训，有记录，有考核。对于培训不合格人员实行离岗培训。（合格率大于95%）2.3.5.2（p24） 27.成立科室医疗质量与安全管理工作小组，有工作记录。科室能开展定期评价活动，有持续改进效果的记录。有各项统计
