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1、围手术期下肢深静脉血栓 形成的预防及护理 普外科二病区 李芳 2020-12 静脉血栓形成的临床后果静脉血栓形成的临床后果 血栓脱落 血栓沿着静脉朝近端生长. 肺栓塞 开国大将国防部长 罗瑞卿 韩国前总统金大中 我国八一女篮 王凡 北大北大北大北大 均是死于术后VTE， 完美手术，悲剧收场 . 沉默的“杀手”！ . 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是 由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相 关病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓形成（DVT）和 肺栓塞（PE）。DVT与PE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的 两种表现形式。 v DVT:
2、 Deep Vein Thrombosis ，深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起 的病症 vPE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病 VTE的两种临床表现形式 肺栓塞(PE) 迁移 栓子 深静脉血栓 (DVT) VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052. TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1. CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764. 50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合
3、并下肢DVT . VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为 医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。 发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死 亡； 发病率高、死亡率高、漏诊率高。 早期发现、早期治疗是降低VTE发病率 和病死率的关键。 . l 普通人群中VTE的发病率为13/1000。 l 美国VTE的发生例数90万年，其中有 29.64万例死亡，23.60万例PE和37.64万例 症状性DVT。 l PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于 缺血性心脏病及脑卒中。 l 欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万 年，其中有37.0万例死亡，29.59万例PE和 46.57万例症状
4、性DVT。 VTE的流行病学情况 . 国内流行病学研究资料显示: 脑卒中住院患者DVT发生率21.7%； ICU患者DVT发生率15.12%； 关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%； 股骨干骨折术后DVT发生率30.6%； 髋部骨折术后DVT发生率15.7%。 VTE的流行病学情况 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1 约80% DVT病例无临床表现 . 指血液在深静脉腔内不正常的凝结，指血液在深静脉腔内不正常的凝结， 阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从 而引起一系列相应的临床表现的一种疾而引起一系列相应的临床表现的一种疾 病。病。 什么是
5、下肢深静脉血栓形成？什么是下肢深静脉血栓形成？ Deep Vein Thrombosis(DVT)Deep Vein Thrombosis(DVT) DVT发生的三要素 血液瘀滞，流速减慢； 高凝状态； 血管壁受损。 血流淤滞 血管壁损伤凝血功能改变 血液循环流速减慢。血 流淤滞同时发生在术中 和术后的卧床时间 发生在术侧肢体的操作过程 中会扭折血管，如全膝或全 髋成型术,静脉血液郁积也会 造成静脉扩张和内皮细胞损 伤。 术后血液中促凝血酶 原激酶和纤维蛋白原 水平升高，组织损伤 处表面凝结被激活都 导致了血液的高凝状 态。 1 1、血流淤滞、血流淤滞( (血液的流动缓慢血液的流动缓慢) )
6、n n 长途飞行（又叫长途飞行（又叫经济舱综合症经济舱综合症，因为经济舱座位狭，因为经济舱座位狭 小，旅客长时间不能自由活动）小，旅客长时间不能自由活动） n n 久坐（电脑，电视，麻将，用功）久坐（电脑，电视，麻将，用功） n n 长期卧床长期卧床 n n 怀孕时子宫的压迫怀孕时子宫的压迫 2 2、血管壁的损伤、血管壁的损伤 n n 手术手术 n n 骨折骨折 n n 感染感染 n n 创伤创伤 3 3、血液的高凝状态、血液的高凝状态 n n 创伤、大手术、分娩后凝血功能增强创伤、大手术、分娩后凝血功能增强 n n 肿瘤肿瘤 n n 服用避孕药服用避孕药 n n 吸烟吸烟 n n 遗传的凝血
7、功能异常遗传的凝血功能异常 n n 糖尿病糖尿病 n n 使用止血药使用止血药 围手术期为什么容易发生围手术期为什么容易发生DVTDVT？ 手术前手术前 术前准备常嘱病人术前准备常嘱病人 n n 禁食禁食 n n 禁水禁水 n n 肠道准备肠道准备 n n 胃肠减压胃肠减压 如补水不足常致病人处于如补水不足常致病人处于“ “脱水脱水” ”、血容量不足状态、血容量不足状态 ，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。 手术中手术中 n n 病人卧床、下肢制动病人卧床、下肢制动( (捆扎捆扎, ,压迫静脉压迫静脉) )均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局均会使下肢静脉
8、血流缓慢、郁滞，致局 部静脉血栓形成。部静脉血栓形成。 n n 麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减 慢、郁滞。慢、郁滞。 n n 术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉 外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。 n n 任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克
9、、心源性休克、神经性休 克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。 术后凝血机制改变术后凝血机制改变 n n 术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一 步致血容量不足。步致血容量不足。 n n 术后卧床，制动及下肢包扎是下肢术后卧床，制动及下肢包扎是下肢DVTDVT的重要原因。的重要原因。 n n 围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物 ， 致凝血功能增强。致凝血功能增强。 症状 体征 患肢肿胀、疼痛，活动后加重
10、，抬高患肢可好转 主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀 其他 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低 ； 如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失； 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压 痛。 检查 首选彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高 ） 静脉造影DVT诊断“金标准” 血浆D-二聚体：敏感性高（99%），特异性差 下肢深静脉血栓形成(DVT) 病因预防病因预防 基础预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 低分子肝素 华法林 Xa因子抑制剂（利伐沙班)： 具有血栓形成危险因素患者，需根据相应的危险因素尤其是继发因
11、素 做相应的预防。 1、如及时有效地控制感染，纠正水电紊乱 2、术后需卧床患者，不要在小腿下垫枕，以免影响小腿深静脉回流 3、避免半坐位，以防髋关节及髂股静脉处于屈曲状态影响回流 4、踝关节及各足趾的屈伸运动，使腓肠肌发挥更好的肌泵作用 5、多做深呼吸和咳嗽 6、尽早下地活动 7、其他：养成不吸烟习惯，纠正原发病如肾病综合征、心肺功能不全 ，尽量避免长期口服避孕药等 基础预防 基本预防措施 v足踝主被动、旋转运动 v被动挤压小腿肌群 v膝关节伸屈运动 v下肢抬举运动 v深呼吸运动 作用：增加腓肠肌泵的功能或血液的重力 加速度作用，加速下肢静脉的血流速度 物理预防 原理：梯度压力促进血液回流 适
12、应症：所有下肢水肿患者 禁忌症： 1）、下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 ；2）、肾衰及心衰者；3）、任何由于病人原因，使用 脚、腿带可能会加重损伤的病人。如近期皮肤移植，坏 痈，感染 腿伤、足伤，下肢血管严重动脉硬化或其他 缺血性血管病及下肢严重畸形等。 弹力袜 原理：与行走的自然循环过程相似：0.4秒左右 快速充气将120180mmHg的充气压作用于足底静 肪丛，由此瞬间产生的高速血流，使充盈在足底 静脉丛内的血液在极短的时间内排空回到心脏， 形成血液湍流对静脉进行冲刷，防止血栓因子沉 积，达到预防血栓的目的。 适应症 1）预防深静脉血栓，从而防止致死 性肺栓塞的发生；2）治疗下
13、肢浮肿；3） 减少抗凝剂的使用。 禁忌症：同前 足底静脉泵足底静脉泵 间歇充气加压装置 原理 药物预防 普通肝素、低分子肝素 干扰血小板功能药物：右旋糖酐类、阿司匹林等 华法林 利伐沙班、阿哌沙班等 下肢DVT症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢 疼痛、肿胀和活动受限,常见体征有下肢水肿,水肿严重时皮 肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度 有关。 急性DVT下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严 重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白 肿,甚至危及肢体和生命。 围手术期DVT的诊断 围手术期DVT诊断难点有: 1.术后病人常缺乏下肢症状,医
14、师常注意术后刀口情况及原发病,如不注意检查难以 发现。 2.即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿 部症状是手术创伤反应。 3.医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足,查房重点常关心原发病变及与手 术直接相关部位。 4.病人术后因搬动困难,查体有一定难度。 围手术期DVT诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿 胀、有腓肠肌深压痛或患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛,及时发现DVT并不难 必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT,可清晰显示静脉及其内部血栓,反 映血液回流速度,其对近端DVT的诊断准确率可达94%,对周围型DVT的诊断敏 感
15、率为88%,准确率达98%。 DVT预防指南 DVT的预防总原则是: (1)对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力1530 mmHg)。 (2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。 (3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄, 在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH)替代。 (4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。 促进静脉血液回流 防止静脉内膜损伤 防止血液高凝状态 预 防 抬高下肢2030利用肢体被动装置改善血流淤滞（足底 泵，弹力袜） 保持大便通畅 保持心情舒畅 心情不佳交感、迷走N紊乱血管舒缩
16、失调 促进静脉血液回流 血管内膜损伤激活内外凝血系统静脉血栓 提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺（下肢是上肢的3倍） 采用留置针 避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不宜超过48h 防止静脉内膜损伤 术后穿刺回血差或采血后过快凝集化验检查 静脉补液 平衡膳食 药物预防：低分子量肝素 防止血液高凝状态 预防下肢深静脉血栓形成护理措施 1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽 量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿 胀。 预防下肢深静脉血栓形成护理措施 3.活动： 鼓励早期活动：术后返回病房后由护士或家属帮助 采取被动运动，包括踝关节的伸展运动以及由跟建起自下 而上的肌肉挤压运动，以加速下肢静脉血液回流。 麻醉清醒后，鼓励病人勤翻身及床上活动，在床上 做下肢伸展运动及内收外展运动，病人术后乏力，切口疼 痛，当天不宜过多活动，术后第一天其行小腿肌肉收缩运 动，每天4次，每次20min，对于惧怕疼痛，尿管以及引流 管多的协助病人翻身，并给予双下肢向心性按摩，尽早鼓 励病人下床活 预防下肢深静脉血栓
