《精神神经性狼疮PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神神经性狼疮PPT课件（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经精神性红斑狼疮 (neuropsychiatric lupus erythematosus, NPLE) 南京鼓楼医院免疫科王红 u神经精神性狼疮是中枢或周围神经系统的弥 漫性或局灶性或混合性损害的后果，也被称为狼 疮性脑病或狼疮性周围神经病。 u这些病症有些是SLE本身引起的，有些则继 发于如尿毒症、感染、高血压、药物等原因。神 经精神性狼疮的发病率从7.371%不等，一般 大宗病例报告发病率较低。系统性红斑狼疮的神 经精神症状多在发病1年内出现，以精神症状为 首发症状的不足5%。 神经精神性狼疮的病理 神经精神性狼疮的病理最多见的显微镜下 改变为出血，梗死，脑内感染，伴发血管病 变，包
2、括血管透明性变，血管周围炎症及内 皮增生，血管炎少见。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n遗传学及基因学 n目前已有较多关于狼疮基因的研究，但是 神经精神狼疮的易感基因尚不十分明确。谢尚 葵等发现人类白细胞抗原 组等位基因：与神 经精神症状正相关，与阳性狼疮细胞负相关， 但是通过何种途径致病尚不清楚。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n遗传学及基因学 n在以往回顾性的研究中发现患者血浆同型 半胱氨酸的水平升高，高会直接损害动脉血 管壁内皮细胞，刺激淋巴细胞和单核巨噬细胞氧化应 激，参与动脉粥样硬化的发病，与动脉血栓形成有关 。导致代谢异常最常见的基因缺陷是一种 ，亚甲基四氢叶酸还原酶的基因突变
3、。 n等的研究发现该基因在 和非的癫痫病人中都有不同程度的纯合子 杂合子的变异，而且与神经症状的癫痫发作 有关，在种族分布中以高加索人最常见。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n神经特异性抗体 n目前普遍认为，发生机制主要是直 接间接的多种免疫机制作用的结果。 患者体内存在着以神经组织作为靶抗原的自身抗体， 如抗神经元细胞膜、胞质和胞核抗体，抗灰、白质抗 体等，它们可局部产生（如鞘内分泌）或通过削弱病 变的血脑屏障进入中枢。这些特异性自身抗体结合于 神经细胞，促进分泌细胞因子，继发炎症反应，可能 导致广泛的神经组织受损（包括神经元和轴索），与 临床上的“弥漫型”有密切关系。 神经精神性狼疮的病
4、因及发病机制 n抗磷脂抗体与血栓形成 n抗磷脂抗体（）并非直接与心磷脂结 合，而是必须在磷脂结合蛋白糖蛋白存 在的情况下才能与心磷脂结合。及抗 抗体介导相关的血栓引起中小血管 病变，其中脑动脉缺血性损害发生率仅次于常 见的深静脉血栓，包括脑梗死、短暂性脑缺血 、心源性栓塞。一般认为与“局灶型”病 变有关。抗磷脂抗体综合征（）表现在 神经系统方面的症候群近年受到高度认识。如 ：脑血管疾病、舞蹈病全身狂跃症、癜痫发 作、头痛、认知功能损害等等。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n免疫复合物和细胞因子参与神经系统的 免疫损伤 n近年来发现患者中 存在免疫复合物和补体成分明显降低， 是鞘内补体系统激活
5、的指标，补体系统 的激活迅速促发一系列反应，包括白细胞趋化 、促进吞噬作用、使平滑肌和毛细血管通透性 增加。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n特征性的小血管炎症 n中枢不同部位（皮层、脑干、脊髓）和外 周神经的小血管病变包括血管结构破坏、类纤 维素性或透明变性伴坏死，合并有小血管增殖 性改变伴有闭塞等。推测小血管炎症通过以下 途径引起神经病变. 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n小血管炎导致的单多颅神 经病变：颅神经病变有累及动眼、外展、面神 经，三叉神经核性损伤等。多组报道证实，颅 内小血管炎、终末小血管的阻塞，是颅神经病 变的重要原因之一。 神经精神性狼疮的病因及发病机制 n小血管炎致血
6、脑屏障的破坏： n血脑屏障的基本构成包括毛细血管内皮细 胞、基膜和星形胶质细胞的足突，其通透性的 改变与“弥漫性的中枢狼疮病变”密切相关， 基本的病理累及小动脉和毛细血管，炎 症过程中免疫复合物形成，细胞因子 、肿瘤坏死因子释放激活内皮细胞，以及抗 内皮细胞抗体的作用等病理过程都可能增加血 脑屏障的通透性，为神经元抗体进入脑实质提 供便利 神经精神性狼疮的病因及发病机制 小血管炎致周围神经病变 :的周围神经系统病变的发病机制 以小血管的免疫损害为主，网状血管结构虽 然保证了周围神经丰富的血液供应，但弥散 性小血管病变仍可引起缺血性周围神经损伤 ，脱髓鞘及轴索变性，患者有肢体麻木刺痛 感，腕、足
7、下垂。肌电图符合周围神经病变 ，多见纤颤波. 神经精神性狼疮的临床表现 一、精神障碍 1精神病样反应：是指病人的现实感受到损害， 因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要为思维障 碍，如产生幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分 裂症样的症状。 2器质性脑病综合征：主要指意识障碍、定向力 障碍、注意力涣散或减退、记忆差、智能缺损、不能计 算等，有时可伴异常行为，如冲动、伤人、自伤、缄默 、木僵等。 3情感障碍和神经症反应：包括躁狂、抑郁以及 癔症、强迫症、焦虑症、疑病症和神经衰弱。 神经精神性狼疮的临床表现 二、神经系统损害 1癫痫：癫痫是神经精神性狼疮最常见的表现，发作类 型多样，可以是大发
8、作、小发作、精神运动性发作、局灶 性发作或杰克森发作。 u癫痫发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血 管闭塞，或是小血管、蛛网膜下腔出血。也可继发由高血 压、尿毒症、脑水肿或颅内压增高引起。 u癫痫可以发作在先，也可在病程中出现。癫病发作后 数天至1个月内大多数病人死亡，所以是系统性红斑狼疮 终末期的表现，也是SLE病人的主要死因之一。 神经精神性狼疮的临床表现 2脑血管病：可表现为偏瘫、偏轻瘫、偏身感觉 减退、视野缺损、失语等。血小板减低可引起颅内或脑 内出血，是由于狼疮性脑部小血管炎造成血管闭塞、血 管破裂出血引起,而高血压、尿毒症本身也可造成高血压 脑病、脑水肿或脑出血。 3脑神经麻
9、痹：可能是供应脑神经的小血管发生 血管炎所致，常在疾病活动期发生。多数脑神经均可受 累，以运动性脑神经为主，如第、 对，感觉神经性脑神经偶见，如、。可表现有复 视、眼球震颤、上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩 晕、吞咽困难、视力减退、视野缺损、面部感觉减退等 。 神经精神性狼疮的临床表现 4颅内压增高：无菌性脑膜炎是SLE常见的 神经系统合并症之一。免疫复合物沉积于脑内小血 管而使血管通透性增加，导致脑水肿、颅内压增高 。除眼底视乳头水肿外，无其他体征，脑脊液检查 仅压力增高。 5周围神经病：多为多发性单周围神经病， 少数为多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或 消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂
10、等。症状对称或 不对称。 神经精神性狼疮的临床表现 6横贯性脊髓炎：SLE合并脊髓损害少见，由 于脊髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。胸段受 累多见，表现为双下肢无力，受损水平以下感觉减退 或消失，甚至截瘫。本病预后很差，多继发性感染而 死亡。 7运动障碍：为小血管炎致小脑和（或）基底节病 变，引起小脑性共济失调、舞蹈指划样运动。偏侧投 掷症等。 8头痛：常见。临床表现因人而异，紧张性或 肌收缩性头痛、偏头痛样头痛较多。 神经精神性狼疮的诊断 u神经精神性狼疮的诊断如系统性红斑狼疮已明确诊断 则不难，若以神经精神症状为首发较难明确诊断。 u神经精神症状多出现在系统性红斑狼疮的疾病活动期 ，需
11、全面检查评估狼疮活动性。 u一些特殊检查结果，如血清中抗神经元抗体、抗神经 丝抗体、抗核糖体P蛋白抗体和抗磷脂抗体阳性。 u脑脊液中压力增高，细胞数、蛋白、免疫复合物和 IgG增加，葡萄糖与C4降低，抗神经元抗体水平升高，均 有助于神经精神性狼疮的诊断。 u脑电图检查对癫痫发作和局灶性病变有诊断意义。 u影象学检查可以发现脑部结构性病变，如梗死、出血 和脑萎缩。 影像学诊断 nCT：CT检查发现NPSLE皮质萎缩发生率为27% -71%，CT还可检出基底节及侧脑室钙化及硬膜下积 液、大脑内出血、脑水肿等，还可排除脑脓肿。 nMRI：可发现NPSLE的梗死及灰白质密度增加， 对发现局灶的缺损性病
12、变较为敏感。T2信号提示在 弥漫性病变中有脑水肿的改变。APS中75%患者 MRI表现异常，T2加权像，许多病人显示有室周和 皮层下白质信号增强的小点状损害，即小梗死。MRI 也是诊断横断性脊髓炎的依据。 影像学诊断 MRI对脑水肿、梗死及出血的诊断较CT更敏 感，应尽可能用MRI代替CT。 SPECT：敏感性较高，可发现大的局限缺损 以及无症状的低灌注，而低灌注常见于有头痛、 认知功能受损的病人。可用于分辨弥漫性或局灶 性NPSLE。 神经精神性狼疮的治疗 n治疗策略： n对症治疗、抗凝治疗、免疫抑制 神经精神性狼疮的治疗 轻症患者：可使用非甾类消炎 止痛药减轻头痛、偏头痛；对焦虑、 抑郁症
13、患者，可选用三环抗抑郁药或 氟西汀等进行对症治疗。 神经精神性狼疮的治疗 癫痫的治疗：虽然抗癫痫药可能引起药物 性狼疮，但对已确诊的SLE，并不会加重病情，相 反，具有治疗作用。对有脑血管疾病，脑电图有永 久改变的患者需进行长期的抗癫痫治疗。部分发作 的患者用卡马西平、苯妥英钠，大发作者用丙戊酸 钠、莫三嗪等 神经精神性狼疮的治疗 重症患者：主张甲强龙500- 1000mg静滴，连用三天，再用强的松维 持，无效者加用环磷酰胺，或可以甲氨喋 磷加地塞米松鞘内注射。 神经精神性狼疮的治疗 抗凝治疗：研究发现，抗磷脂抗体与舞蹈病 、横贯性脊髓炎、TIA等表现有关，aPL滴度和血 浆中持续时间对抗凝治疗方案的制定有指导意义。 临床研究发现，以往对aPL阳性患者进行激素、 免疫抑制剂治疗，效果往往不佳，而抗凝治疗对这 部分人群有良好的治疗效果，低分子肝素和华法林 的疗效在许多临床研究中得到了肯定。 神经精神性狼疮的治疗 n干细胞移植：对重症、危及生命的NPSLE 经CTX治疗效果欠佳时，可采用大剂量化疗 联合自体干细胞移植能使临床症状缓解、抗 体水平下降、补体水平上升、恢复T细胞受体 数目、减少激素用量。 谢谢！
