中医内科学关格PPT课件

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1、关 格 陕西中医学院 中医内科教研室 一、概述 l（一）、定义 l 关：说文解字“以木横持门户也”； 辞海“门闩” l 格： 辞海“阻隔” l 关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不 利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上 逆。临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。 多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。 （二）历史沿革 l 1、脉象：素问.六节脏象论“故人迎一盛 病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四 盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在 少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎 与寸口俱盛四倍以上为关格”。 l l2、病理：灵枢.脉度“阴气太盛阳气不能 荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也

2、，故曰 格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。 l3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。 l4、关格病： l汉张仲景伤寒论正式将关格作为病名提 出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。 l清代对本病的认识逐步成熟，李用粹证治汇 补癃闭“既关且格，必小便不通，旦夕之间 ，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降 阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。 l何廉臣在重订广温热论中首次提 出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。 l喻嘉言在医门法律关格中，力倡 调治关格当“批郄导窍”，其中“批”是“ 击”的意思，“郄”是“隙”的意思，因此“ 批郄导窍”的意思是治疗关格宜开通疏 利，因势利导，俾使邪有出路。 （三）类

3、似疾病 l西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭 。 二、病因病机 l 水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延 日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,致湿 浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降 失常。 1正（本）虚标实： l肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标 。 l尿少或小便不通-肾阳亏损，肾关因阳微而不能开； l恶心呕吐-湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆； l皮肤瘙痒，或有霜样析出-浊毒外溢肌肤； l腹泻或便秘-湿浊损脾，运化失司； l口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻-浊毒上熏； l昏睡或神识不清-湿浊毒邪上蒙清窍。 2由虚入损 l手足搐搦，甚则抽搐-肾病及肝，肝肾阴 虚，虚风内动； l胸闷心悸，或心

4、前区疼痛，甚则神志昏 迷-肾病及心，邪陷心包。 l随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪 ，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。 三、诊断 l1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。 l2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的 慢性病史。 3、辅助检查 l肾功能：BUN28mmol/L,Scr707umol/L； （诊断尿毒症的标准） l血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱； l血常规：贫血； lB超：肾脏萎缩； l尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。 四、鉴别诊断 l1癃闭 尿量减少，排尿困难，甚至小 便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为 关格，而关格不一定都由癃闭发展而来 ，还可由水肿、淋证等发展而来。

5、2走哺 l是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。 往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可 以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便， 常伴有腹痛，最后出现小便不通。走哺属实热 证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后 出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒 邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要 在肾。 走哺与关格鉴别要点： 类病 病位 病性 主症 伴腹痛 预后 走哺 肠 实证、热证 大便不通、呕吐 有 较好 （胆汁、粪便）、 小便不通 关格 肾、脾 肾脾阴阳衰备、 小便不通、呕吐 无 差 浊毒上逆 （饮食、痰涎） （本虚标实） 五、辩证论治 l（一）辩证要点 l1.辨标本缓急：辩清本虚

6、标实；孰急孰缓，需 分清主次。 l2.辩病性：辨清寒热，寒湿内阻证候为主者， 多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证 从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴 虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。 l3.辨病位 l小便短少，甚或无尿肾气衰惫，气化无能，关 门不利肾； l恶心、呕吐脾胃衰惫，升降失常脾胃； l头晕目眩，手足搐搦肝肾阴虚，肝风内动肝 ； l心悸、神志昏蒙肾病及心，邪陷心包心。 （二）治疗原则 l遵循证治准则关格提出的“治主当缓，治客 当急”的原则。 l主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓 补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而 不在补肾； l客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛

7、除。可采用芳香化 浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊 和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难奏效。 （三）分证论治 l1.肾脾亏虚，湿热内蕴 l（1）征候 l主症：小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软； l兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，不思纳食，头痛， 夜寐不安； l舌象：舌质红，苔薄黄腻；脉细数或濡数。 （2）分析： l小便短少，黄热：肾脾阴亏内热，湿浊邪毒内蕴 化热，或湿热内盛，耗损肾气，气化无能，肾气不 开； l腰酸膝软：肾精亏损； l面色晦暗，倦怠乏力，头痛不思纳食：湿热内盛 ，脾气亏损，运化失司，清阳不升，精微不布； l舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数：湿热邪毒久蕴 。 l（3）治法：健

8、脾益肾，清热化浊。 l（4）方药：无比山药丸合黄连温胆汤。 l山药、茯苓、泽泻健脾利湿； l熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、 五哧子、肉苁蓉、补益肾气； l半夏、陈皮、和胃降逆，燥湿化浊； l枳实、行气降气； l竹茹清热和胃； l黄连清热除烦； l若尿少，或小便不通，可合滋肾通关丸。 2.肾脾阳虚，寒湿内蕴 （1）征候 l主症；小便短少，甚至不通，色清，呕吐清水 ，畏寒怕冷。 l兼次症；面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便溏 。 l舌象；舌质淡胖，苔白滑；脉沉细或濡细。 （2）分析： l小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能 肾气不开； l畏寒怕冷，下肢欠温，面色晦滞：脾肾阳气衰惫；

9、 l便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津 ； l呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆 ； l舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒 湿内蕴。 （3）治法：温补肾脾，化湿降浊。 （4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。 l附子与干姜：温阳散寒； l人参、甘草、大枣：益气健脾； l大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚 ； l吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功； l生姜：温胃散寒止呕； l加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金 、甚则用苏合香丸。 3.肝肾阴虚、肝风内动 （1）征候 l主症；小便短少，甚或无尿，呕恶频繁，头 晕烘热，手足搐搦。 l兼次症；头痛目眩，牙宣鼻衄。 l舌象

10、；舌质暗红有裂口，苔黄或焦黑而干， 脉弦细数。 （2）治法：滋补肝肾，平息肝风。 （3）方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 l六味地黄丸：滋补肝肾； l羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉； l白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋； l贝母、竹茹：清热化痰， l生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。 l若大便秘结，可加生大黄清热降浊。 4.肾病及心，邪陷心包 （1）征候 l主症；小便短少甚致无尿，恶心呕吐，心悸 ，神志昏蒙。 l兼次症；胸闷，心前区疼痛，神昏谵语，循 衣摸床，面色晦滞唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛 。 l舌象；舌质淡紫，苔白腻；脉沉缓 （2）分析： l小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不

11、开； l恶心呕吐：脾气衰惫，不能运化水湿，痰涎壅盛， 胃气上逆； l心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包 ； l谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑； l面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦； l舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰惫，湿浊邪毒 内聚。 （3）治法：豁痰降浊，辛温开窍。 （4）方药： 涤痰汤合苏合丸。 l苏合丸：芳香开窍，行气止痛； l狂躁痉厥：紫雪丹 l汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微 ，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎； l汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。 六、经验方 l 关格虽然可分四个证型。但这四个证型中，脾 肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚

12、衰 之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒 中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本 虚与标实只是因关格程度不一而轻重不一样。因此 ，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗关格的主要治法 ，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连 温胆汤加减。 l常用药物：陈皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下 、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g 、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。方中 陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、白豆蔻化浊， 大黄通腑泻浊，川黄连解毒；关格脾阳虚衰用干 姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒；用北芪、 党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之

13、虚损以治本 。若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便溏泻每天 超过4次者加白术健脾，经济条件好者加冬虫夏草 。 七、其它疗法 l1.降浊灌肠方 l大黄，生牡蛎、附子、蒲公英各30g； （中国中医科学院） 大黄，生牡蛎、六月雪各30g；（上海中医药大学） l浓煎150ml，1次/晚，高位保留灌肠。 2.降氮汤： 大黄30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌肠。 3.中药薰蒸： l处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎 、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10 g。 l用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70，药液在竹 板下，病人仰卧在竹板上薰蒸30分钟。没有薰

14、蒸机者，中药浓 煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡 1530分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度 。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般23个疗程。 l作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和 尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮 肤透析的方法。 八、转归预后 l一般来说，本病预后差。 l关格早期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积 极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情； l2. 关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰 当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些； l3.晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶 ，生命垂危，应急救治疗，除

15、用中药外，应采取 血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。 九、预防及护理措施 l1.积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防 进入关格； l2.对卧床休息； l3. 预防和积极治疗感染：避风寒，防止 外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散， 有上感者使病情加重，故分清寒热虚实 ，积极治疗； l4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食 。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于 防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、 木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、 骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷 食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜 、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草 、黄

16、芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田 七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。关格病人 禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮 暴食。尿少时限制水钠的摄入。 l5.禁用对肾有影响的药物：西药庆大霉素、 卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那 等；中药禁用木通、防己等有肾毒性。 l6.护理：计24小时出入量、测血压，大便 干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常 翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药 ，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危 急情况应安排特护。 十、小结 1.关格病：关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门 不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上 逆，临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多 见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。 2.汉张仲景伤寒论正式将关格作为病名提出； 3.批郄导窍：开通疏利，因势利导，使邪有出路； 4.病因病机：水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或 迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,致湿 浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常 。 l5.诊断标准：临床以小便不通，并见呕吐为主 症；具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性 病史；辅助检查。 l6.何谓走哺：走