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1、医学类考试密押题库与答案解析心内科主治医师专业实践能力模拟题9医学类考试密押题库与答案解析心内科主治医师专业实践能力模拟题9心内科主治医师专业实践能力模拟题9案例题以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。 案例 患者男性，66岁。自诉50余年前在医院体检被告知可能存在“心脏病”，具体诊断不详。10余年前开始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直未予特殊治疗；体检曾发现血压达150/90mmHg，平素监测血压波动在120/80mmHg左右，未行正规降压治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气变化受凉，后出现咳
2、嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动无明显关系；随后出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重遂来就诊。 体检：T 36.3，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿啰音。全心扩大，心音有力，心率76次/分，律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音
3、，以收缩期为主。腹软，肝肋下34指，无明显压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。 1. 根据目前的信息，本次病情加重最可能的诱因是A.呼吸道感染B.肺栓塞C.心律失常D.心肌梗死E.血容量增加F.风湿活动 F答案:A解析 通过问诊明确，患者既往可能已存在基础器质性心脏病，10余年前开始出现活动耐量下降，本次发病先因天气变化受凉出现呼吸道感染的诱因，再发的胸闷、气促主要在夜间出现，无法平卧，被迫端坐呼吸，符合心源性呼吸困难的表现；既往无慢性呼吸系统疾病病史，肺源性可能性不大；同时伴有少尿、双下肢对称性凹陷性水肿，均符合心力衰竭的临床表现。心界明显扩大，听诊呈房颤律，心尖部存在明显心脏杂音，左肺
4、底可闻及细湿啰音，同时存在颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿等体征，进一步证实瓣膜性心脏病引起的全心衰可能性大。综合分析考虑患者呼吸道感染诱发慢性心衰急性失代偿的可能性最大。2. 根据目前的信息，该患者的治疗应采取 辅助检查结果血常规：WBC 7.13G/L，N79.10% ，L 13.4%，M 5.50%，RBC 3.961012/L，HGB 121g/L，PLT 110109/L。尿常规：蛋白2+，潜血1+，余阴性。生化：BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4mol/L，BUA 332.3mol/L，TB 31.7mol/L ，DB 16.2mol/L ，AST 23U/L，ALT 9U
5、/L，TP 57.5g/L，ALB 28.7g/L ，空腹血糖4.54mmol/L，TC 3.51mmol/L，TG 0.57mmol/L，HDL-C 1.59mmol/L，LDL-C 1.79mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+140mmol/L。心肌酶+TnI：CK 346U/L ，LDH 278U/L ，CK-MB质量测定1.5ng/ml，TNI 0.083ng/ml，D-Dimer 1.05mg/L 。NT-pro BNP：9000pg/ml。凝血功能：PT 14.3s，INR 1.13，APTT 42.2s。心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积0.6c
6、m2)，左心耳附壁血栓形成(2.5cm6.7cm)；主动脉瓣重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；肺动脉增宽并中度肺动脉高压；双房、左室增大(LA 8.2cm，LV 6.1cm，RA 5.9cm，RV 3.9cm)，LVEF 34%；少量心包积液；心律失常。心电图：提示心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，、aVF导联ST-T改变。胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别少许感染与胸腔积液。 A.抗感染治疗B.抗心衰治疗C.抗凝治疗D.溶栓治疗E.降压治疗F.纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗 F答案:ABCEF解
7、析 重要的检查结果如下：血常规中性粒细胞比例明显增高，结合患者咳嗽、咳痰的临床表现及胸片结果，支持呼吸道感染的诊断；尿常规提示蛋白2+，结合入院血压明显升高，考虑为高血压引起肾脏靶器官损害所致；肝功能提示胆红素、LDH、CK轻度增高，低清蛋白血症，结合肝大的体征，支持心衰导致肝淤血、肝功能不良；NT-pro BNP9000pg/ml进一步支持失代偿心衰的诊断；影像学方面：心脏彩超提示二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣病变，全心扩大，射血分数明显下降，结合体检的心脏杂音等体征，支持风湿性心脏病联合瓣膜病发生发展导致的全心衰这一诊断。同时心电图提示存在心房纤颤，彩超提示左心耳内附壁血栓形成。因此，进一步的
8、处理应该包括：抗感染治疗：祛除心衰发作的诱因；抗心衰治疗：包括根据容量负荷、系统灌注以及临床合并情况综合评估进行水盐摄入限制，神经内分泌拮抗等治疗；抗凝治疗；降压治疗；纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗。3. 对于该患者的抗心衰治疗，宜采取A.利尿：呋塞米B.扩管：硝酸甘油C.神经内分泌拮抗：螺内酯D.强心：洋地黄E.吸氧F.控制水钠摄入，卧床休息 F答案:ABCEF解析 临床实践中，并非所有的患者抗心衰治疗都包括强心、利尿、扩管、神经内分泌拮抗等治疗。每一例患者，都应宜根据血压、心率、容量负荷、系统灌注以及合并疾病具体情况综合评估实施个体化治疗，并注意有无相应治疗的禁忌证。本例患者由于
9、存在低钾血症，尽管合并房颤但心室率不快，故初期不宜给予洋地黄类药物治疗。 案例 患者男性，68岁，活动后胸闷3年，胸痛伴心悸2天。 4. 根据目前的信息，该患者的问诊应主要围绕A.肺源性心脏病B.心脏瓣膜病C.继发性高血压D.冠心病E.缩窄性心包炎F.肥厚型心肌病 F答案:D解析 患者68岁男性，三年来活动后胸闷，考虑为冠心病心肌缺血可能性最大；近两天出现胸痛、心悸，休息后无明显缓解，考虑为急性心肌梗死并发心律失常可能性大。因此，问诊时主要是围绕冠心病的特征及危险因素进行。5. 患者下一步应做的辅助检查包括 问诊结果患者为68岁男性，退休工人。近三年来，多于上楼后或慢跑后出现胸闷，位于胸骨中下
10、段后，伴出汗，不伴明显胸痛及放射痛，无明显心悸、头晕、恶心呕吐、黑朦晕厥等，休息5分钟左右可自行好转。未予诊治。昨日晨起后无明显诱因心前区隐痛，位于胸骨中下段后，伴出汗、心悸不适，有恶心感但未吐，无明显头晕头痛、黑矇晕厥，无放射痛，因症状持续不缓解，为求进一步诊治而来我院，门诊行心电图示“三度房室传导阻滞”。既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；高脂血症30余年，未予治疗；大量吸烟史20年，20支/天，尚未戒烟。家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压。 体检结果T 36.8，R 20次/分，双侧脉搏对称，P 38次/分，左上肢BP 160/100mmHg，右上肢150/
11、95mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，双肺底未及明显干湿啰音。心界不大，心音低钝，律不齐，HR 40次/分，可及大炮音，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。 A.心肌酶谱、心肌坏死标记物B.超声心动图C.血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、血脂血糖D.心脏造影E.心电图F.心包穿刺 F答案:ABCD解析 通过问诊可明确，患者有高血压、高脂血症、大量吸烟史等冠心病危险因素，结合患者胸闷胸痛的特点，符合冠心病急性心肌梗死的初步诊断，心音低钝提示存在心肌梗死可能；闻及大炮音提示三度房室传导阻
12、滞存在。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确心肌梗死的诊断及梗死部位定位，并评价心功能，指导治疗。心肌酶谱、心肌坏死标记物：明确心肌梗死的诊断。血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、血脂血糖：指导用药。心电图：明确梗死部位。超声心动图：评价心功能，辅助梗死部位的定位诊断。传染病检查：为介入治疗做准备。6. 根据目前的信息，该患者可诊断为 检查结果心肌酶谱、心肌坏死标记物：CK 321U/L，CK-MB 18U/L，LDH 284U/L，TnI 5.2ng/L。血常规：白细胞10.8G/L，中性粒78%、凝血象、肝肾功能、电解质、血糖：均正常。血脂四项：胆固醇7.4mmol/L，甘油三酯4.7m
13、mol/L，HDL-C，0.82mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L。心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。超声心动图：符合下壁心梗声像图改变，EF58%。传染病全套：阴性。 A.急性非ST段抬高型下壁心梗B.三度房室传导阻滞C.高血压病3级(极高危组)D.混合型高脂血症E.左心衰竭F.右心衰竭 F答案:ABCD解析 根据心肌酶谱、心肌坏死标记物均升高，结合患者胸闷胸痛的病史和超声心动图检查结果，患者急性心肌梗死诊断明确。患者心电图未见明显ST-T改变，属于急性非ST段抬高型心梗。根据超声心动图显示的下壁活动减弱，患者定位诊断为：急性非ST段抬高型
14、下壁心梗。患者整个病程中未予诊治，未使用致心律失常药物，故可排除药物引起的缓慢型心律失常，考虑为急性心梗引起的缓慢型心律失常。再结合患者的血脂和血压等相关信息可诊断为：冠心病：急性非ST段抬高型下壁心梗Killip级缓慢型心律失常三度房室传导阻滞；高血压病3级极高危组；混合型高脂血症。7. 根据患者目前的情况，当前应采取的治疗方案为A.抗凝B.抗血小板C.降脂抗炎D.补充血容量E.提升心率F.安装永久起搏器 F答案:ABCE解析 患者静息状态下胸痛持续存在，紧急治疗措施是完善冠心病相关药物治疗的基础上尽早行PCI术，以挽救濒死的心肌细胞；同时用药物维持心率，必要时安装起搏器。急性心梗的药物治疗
15、主要是抗凝，抗血小板，降脂抗炎；本例患者心率40次/分，还应药物提升心率。比如：立即予阿司匹林0.3g、氯吡格雷150mg口服，低分子肝素皮下注射，他汀类口服，异丙肾上腺素泵入。由于下壁心梗合并的高度房室传导阻滞一般不需特殊治疗可在12天内恢复，故可用药物(阿托品，异丙肾上腺素等)维持，必要时安装临时起搏器，数天内即可恢复，无需安装永久起搏器。 案例 患者，男性，45岁。突发胸痛伴出汗5小时。 8. 根据目前的信息，针对该患者的问诊应考虑到哪些可能的疾病A.气胸B.主动脉夹层C.胸膜性胸痛D.肺栓塞E.急性冠脉综合征F.心脏神经症 F答案:ABCDEF解析 患者为中年男性，急性起病。急性胸痛的原因较为复杂，首先要区分锐痛还是钝痛。前者包括肋间神经痛、带状疱疹、胸膜性胸痛、急性心包炎、主动脉夹层、医源性或闭合性创伤、气胸、肺栓塞等；后者包括稳定性心绞痛、急性冠脉综合征(ACS，不稳定心绞痛及心肌梗死)等缺血性胸痛及功能性胸痛(心脏神经症)等。此外尚需考虑与消化系统疾病如反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛、脾梗死及颈椎病、肺部和纵隔肿瘤
