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1、中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟98中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟98安全生产事故案例分析模拟98（一）问题:1. 事故经过 1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5名，陕西 84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。 6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某说棹在会计
2、丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去否。呼某说，船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时半，船由后河底渡口驶出。10时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙等他12小时。这天(农历5月 13日)是后河底村传统庙会，要设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里
3、等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人5角至1元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只。11时40分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。 事故原因分析 (1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某1992年3月私自请人制作的木质人力船舶，长8
4、.76米，宽3.08米，深0.82米，船底面积7.68平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5月23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人。事故发生时实际载客89人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。 (2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。 (3)对于贯彻国发198798号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。 1分析此次事故的性质。 2提出事故责任划分及处理意见。 3从中可吸取的教训是什么? 答案: 1
5、事故性质： “613”沉船事故的发生，是无证人员不懂水上安全法规，缺乏船舶操作技术和经验，又无任何应变能力，偷用无证、无照船舶，并严重超载，非法渡运所致。这是一起人为因素造成的重大沉船事故。 2事故责任划分及处理： (1)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。 (2)协助操纵船舶的村民乙参与了非法渡运，也负有责任。 (3)船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验，在5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用该船到河对岸枣林坪看戏。这次村民甲借船时，没有明确制止用船，以致无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中，船主呼某负有一定责任。 对上述责任者，由山西省司法机关
6、依法处理。 村民甲虽未参与事故的肇事过程，但偷棹、无证私自渡运，应由有关部门对其进行严肃处理。 两省政府应对这起事故负有管理责任的人员，分别作出必要的处理。 3从中吸取的教训： “613”特大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。 (1)山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，做好水上安全管理工作。 (2)陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此
7、，县乡政府应加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。 (3)“613”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置与管理、船舶的检查监督、事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。 （二）2010年7月28日16时左右，甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月2
8、9日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孑L进行通风，并从上部入孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定，氧气浓度为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，乙公司两名架子工进入器内进行扎架子作业，甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便，两名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监
9、护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约为20时40分左右。化建公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?答案:分析这起事故需要参照如下规程：企业职工伤亡事故报告和处理规定；特别重大事故调查程序暂行规定；国标企业职工伤亡事故分类标准；国标企业职工伤亡事故调查分析规则。2. 该事故调查组成员应包括哪些部门?答案:按照企业职工伤亡事故报告和处理规定，这起事故应由企业主管
10、部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)安全生产监管部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。3. 该事故应采用何种分析方法?答案:这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析(包括综合分析、个别分析、安全系统分析等)。4. 事故勘察典型证据有哪些?答案:这起事故勘察的典型证据是事故源各种气体的浓度、各种可燃气体的泄漏痕迹以及可燃气体的分布和扩散情况。5. 事故现场勘察的重点是什么?答案:这次事故勘察的重点是事故源各种气体的浓度变化情况。6. 甲公司的两名架子工应负何种事故责任?答案:这起事故乙公司的两名架子工应负直接事故责任。7. 导致这起事故的直接原因是什么?答案
11、:导致这起事故的直接原因是操作人员的违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。8. 按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型?答案:事故死亡1人，属于死亡事故。9. 按伤亡事故的性质分类，这起事故属何种事故类型?答案:事故类型是中毒事故。（三）某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有Cl2和化学名CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间，厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。
12、主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长甲。 厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为： (1)事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精神； (2)“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则； (3)“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则： (4)“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门报警的报警程序”待分析； (5)应急救援物资和设备的评估合理
13、。因此，厂长甲当场就让主任丙立即将事故应急预案打印发布。 厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。演习过程为：第一步，指示人员A打开氯气库房中一个装有Cl2的钢瓶，使Cl2缓慢泄漏；第二步，工人B、C在氯气库房外侧假装因Cl2中毒而晕倒；第三步，工人D、E发现有人晕倒立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。 题目 1. 指出该厂事故应急预案编制过程中的
14、不足或不正确的做法。答案:事故应急预案的编制过程有以下不足和不正确做法： 没有成立事故应急预案编制组织，应急预案不能由主任丙一个人编写。 预案未经评审就发布。 2. 指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。答案:存在的问题及改进意见如下： 应急原则问题。改进：优先救助人员。 应急领导小组组成问题。改进：应急指挥组组长是厂长，副组长是主管生产安全的副厂长。 报警程序问题(只报告了2个部门“安监部门”和“环保部门”)。改进：启动应急救援预案后应该同时报告公安、质检部门。 警报原则(场外公安消防部门通知附近居民，发出警报)。改进：工厂直接向周围居民发出警报。 3. 指出该厂应急演习中的不正确
15、的做法。答案:应急演习中的不正确做法： 使用真正的氯气不正确； 演练指挥部设在氯气库房的下风向不正确。 （四）问题:1. 事故经过 2004年11月20日凌晨3时许，河北省邢台沙河市白塔镇李生文联办一矿主井发生火灾事故，并危及与之相邻的岭南铁矿、白塔镇二铁矿、綦村供销社铁矿、金鼎矿业公司西郝庄铁矿。事故发生后，河北省省委、省政府领导十分重视。国家安全监管局和河北省政府根据救援情况，紧急调集10多名通风、灭火、救援专家，从省内外10个单位调集22个救护队、241名救护队员参加了抢险救援。这次特别重大安全生产事故造成70人死亡，直接经济损失604.65万元。 事故原因 据初步认定，这次事故的起因是李生文联办一矿使用电焊引燃木材所致，加之多矿严重越层越界开采，形成矿矿相通、上下重叠的状况，使得该矿与周围4个铁矿(岭南铁矿、白塔镇二铁矿、綦村供销社铁矿、金鼎矿业有限公司西郝庄铁矿)等5个巷道相通，因井下烟气太大，致使矿工被
