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1、编号：时间：2021年6月3日契约卫生服务中居民签约意愿的影响契约卫生服务中居民签约意愿的影响 您好！我们是南昌大学社会保障专业的学生，为了了解契约式社区社区卫生服务（即社区医院的医生与所负责社区的居民家庭签署契约服务书）中居民签约的影响因素，特进行此次问卷调查。我们将对您的回答严格保密，谢谢您的合作！ Q1：您的性别 （_ ） 男（_ ） 女 Q2：您的年龄 （_ ） 20-29岁（_ ） 30-39岁（_ ） 40-49岁（_ ） 50-59岁（_ ） 60岁及以上 Q3：您的文化程度 （_ ） 小学及以下文化（_ ） 初中文化（_ ） 高中文化（_ ） 大学及以上文化 Q4：您的职业 （
2、_ ） 企业职工（_ ） 个体经营者（_ ） 无正式工作的临时工或无业人员（_ ） 国家机关及事业单位工作人员（_ ） 其他 Q5：您居住的地区 （_ ） 城市社区（_ ） 农村社区 Q6：您的家庭平均年收入 （_ ） 1万元以下（_ ） 1-5万元（_ ） 5-10万元（_ ） 10万元以上 Q7：您家离最近的大医院的距离 （_ ） 大医院离家距离约1公里以内（_ ） 大医院离家距离约5公里以内（_ ） 大医院离家距离约10公里以内（_ ） 大医院离家距离约10公里以上 Q8：您的健康状况 （_ ） 非常健康（_ ） 患有大病（_ ） 经常患小病（_ ） 患有慢性病（_ ） 其他 Q9：您患
3、病时首选的医疗机构 （_ ） 社区医院（_ ） 诊所（_ ） 县级医院（_ ） 市级及以上医院 Q10：您是否与所在社区的社区医院签约 （_ ） 没有（_ ） 有 Q11：您与社区医院签约的主要目的 （_ ） 拿药（_ ） 治疗小病（_ ） 治疗大病（_ ） 治疗慢性病（_ ） 其他 Q12：您对社区医院诊疗水平的信任程度 （_ ） 非常信任（_ ） 基本信任（_ ） 不太信任（_ ） 完全不信任 Q13：您对社区医院服务态度的满意度 （_ ） 非常满意（_ ） 满意（_ ） 一般（_ ） 不满意 Q14：您对社区医院医生的专业技术水平的满意度 （_ ） 非常满意（_ ） 满意（_ ） 一般（
4、_ ） 不满意 Q15：您对社区医院医疗设施的满意度 （_ ） 非常满意（_ ） 满意（_ ） 一般（_ ） 不满意 Q16：您所在社区的社区医生的知名度 （_ ） 非常知名（_ ） 一般（_ ） 知名度不高（_ ） 知名度非常差 Q17：您所在社区的社区医生上门服务的方便程度 （_ ） 不方便（_ ） 方便（_ ） 很方便（_ ） 一般 Q18：您认为社区医院的收费 （_ ） 合理（_ ） 不合理（_ ） 偏高（_ ） 偏低 Q19：您在社区医院就医的医疗费用的可报销范围 （_ ） 报销80%左右，且能立即直接报销（_ ） 报销50%左右，且手续简单（_ ） 报销30%左右，但手续繁琐（_
5、） 不能报销 Q20：您到社区医院就诊的方便程度 （_ ） 很近，很方便（_ ） 距离适中，比较方便（_ ） 有点远，不太方便（_ ） 太远了，不方便 Q21：您到社区医院看病需要等待的时间 （_ ） 不需要等待（_ ） 半小时之内（_ ） 1小时之内（_ ） 1小时以上 Q22：您所在的社区能提供紧急快速的服务吗 （_ ） 容易（_ ） 比较困难（_ ） 很难（_ ） 根本不能 Q23：您在您所在的社区医院能享受到连续服务（诊断、预防、治疗、康复等）吗 （_ ） 容易（_ ） 比较困难（_ ） 很难（_ ） 根本不能 Q24：您所在的社区医院会提供一些免费服务（免费体检、健康讲座等）吗 （_
6、 ） 经常（_ ） 偶尔（_ ） 极少（_ ） 从不 Q25：您认为你所在的社区医院是否具有大病诊疗能力 （_ ） 对大病治愈能力强（_ ） 对大病治愈能力一般（_ ） 对大病治愈能力较弱（_ ） 无法治疗大病 Q26：您所在社区医院与县市级及以上大医院的联系程度 （_ ） 联系紧密，上下转诊方便（_ ） 有一定联系，转诊比较方便（_ ） 联系较少，转诊不太方便（_ ） 没有联系，无法转诊 Q27：您认为现阶段社区医院需要完善哪些健康服务 （_ ） 专业水平高的医生（_ ） 增加医疗费用报销比例（_ ） 上门服务，家庭病房（_ ） 贫困居民的医疗救助等优惠政策（_ ） 慢病护理，重点人群保健（_ ） 优化上下转诊服务（_ ） 增加免费服务（_ ） 其他 第 10 页 共 10 页
