肠道微生态调查问卷

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1、编号：时间：2021年6月3日肠道微生态调查问卷肠道微生态调查问卷 知情同意书人体微生物包括细菌，真菌，病毒和原生动物等，总数量是人体自身细胞的十倍，被称为人体的“被遗忘的器官”，编码的基因数量是人体自身的150多倍，被称为人体“第二基因组”。目前研究发现，人体微生物与人体身心健康关系密切。通过检测分布于人体各个部位的菌群能够反映人体的健康状况，提示人类健康状态的变化趋势，为生物学预防提供重要依据。 中国科学院心理健康重点实验室行为生物学研究室是国内最早开展人体微生物检测与身心健康的关系研究的实验室。目前研究方向包括了自闭症、多动症，过敏等与神经和免疫系统发育有关的疾病与人体微生物之间的关系以

2、及益生菌干预。 我们希望了解人体微生物与人的身心健康之间的奥秘，我们热切的希望和鼓励更多的人参与到这项有意义的研究中。我们能够帮助个人了解自身的微生物，同时我们也会用这些结果来进一步研究人体微生物和身心健康的关系。 我们希望您完成有关饮食和生活方式等基本信息的问卷，并在需要的情况下进行肠道微生物的检测。请仔细阅读并悉知以下内容： 1. 遵循自愿的原则，并充分保证志愿者的隐私权，整个研究过程中使用数字化编码管理，相关人员接触不到志愿者个人信息，不会泄漏志愿者的任何个人信息。 2. 这是一项科学研究工作，主要目的是推动人体微生物研究的发展。我们的检测结果仅供被试了解自身的肠脑健康状况，不提供任何形

3、式的临床治疗方案，同时也不能作为临床诊断和治疗的依据。 3. 允许本研究室使用问卷数据用于科学研究。 可能的风险： 调查问卷中会涉及一些个人信息，某些问题可能会引起您的抵触和反感等不适。 Q1：我已认真阅读完知情同意书 （_ ） 同意知情同意书所述全部内容。（_ ） 不同意知情同意书所述全部内容。 Q2：填写人 （_ ） 父亲（_ ） 母亲（_ ） 爷爷/奶奶（_ ） 姥姥/姥爷（_ ） 其它人 Q3：家中孩子数量 （_ ） 1个（_ ） 2（_ ） 3（_ ） 4（_ ） 更多 Q4：经常吃肉食吗？ （_ ） 完全不符合（_ ） 不符合（_ ） 不知道（_ ） 符合（_ ） 完全符合 Q5：经常喝酸奶吗？ （_ ） 完全不符合（_ ） 不符合（_ ） 不知道（_ ） 符合（_ ） 完全符合 Q6：经常吃煎炸类食品吗？ （_ ） 完全不符合（_ ） 不符合（_ ） 不知道（_ ） 符合（_ ） 完全符合 Q7：经常吃方便食品吗？ （_ ） 完全不符合（_ ） 不符合（_ ） 不知道（_ ） 符合（_ ） 完全符合 Q8：经常吃油大的食品吗？ （_ ） 完全不符合（_ ） 不符合（_ ） 不知道（_ ） 符合（_ ） 完全符合 第 5 页 共 5 页