《二甲医院评审护理部分解读PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲医院评审护理部分解读PPT课件（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 概 述 护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 30条 核心条款 1条 优质护理服务 第五章 护理管理与质量持续改进 v一、确立护理管理组织体系 v二、护理人力资源管理 v三、临床护理质量管理与改进 v四、护理安全管理 v五、特殊护理单元质量管理与监测 一、确立护理管理组织体系 511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工 作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工 作的支持，具体措施落实到位。 v 【】 v 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系， 定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理 。 v 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确。 v 【】符合“
2、C”，并落实岗位职责和管理目标，对各 层次护理管理者有考核。 v 【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。 5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管 理体系，对护理工作实施目标管理。 v5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和 年度总结。 【】 1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体 规划和护理发展方向一致。 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。 v【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中 长期规划，有效执行年度计划并有总结。 v【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。 v 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建
3、立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护 理管理工作。 v 5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 v 【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部- 护士长）护理管理。 v 【】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善 ，有效运行。 v 【】符合“B”，并 v 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调 机制。 v 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士 长）护理管理组织体系。 v5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理 工作。 v【】 v1按照护士条例的规定，制定相关制度，实 施
4、护理管理工作。 v2依法执行护理人员准入管理。 v【】符合“C”，并主管部门对护士条例执 行及制度落实情况有监督检查 v【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效 评价，有持续改进。 v 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护 理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 。 v 5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护 理内涵及工作规范。 v 【】 v 1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与 具体措施。 v 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 v 3有统一管理的护理人员分级管理档案(
5、定期考核档案)。 v 【】符合“C”，并 v 1有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 v 2科室能定期自查、分析、整改。 v 3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 v 【】符合“B”，并 v 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 v 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 v 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理 常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 v 5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 v 【】 v 1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 v 2相关人员知晓上述内容并履行职责。 v
6、【】符合“C”，并 v 1护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护 理理管理。 v 2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期 的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 v 【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落 实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进。（ 看实例） v 5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调 机制。 v 【】 v 1有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？ 有修订标识） v 2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。 v 3相关护理人员掌握上述内容并执行。 v 【】符
7、合“C”，并 v 1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实 情况有自查、分析、反馈及整改。 v 2护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有 改进措施。 v 【】符合“B”，并 v 1. 护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 v 2. 对存在问题与缺陷持续改进有成效。 v 5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 v 【】 v 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 v 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 v 3.有专科护理质控措施。 v 【】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定 期补充、修改与完善。2.相关人员知晓并执行到
8、位。 v 【】符合“B”，并1专科护理落实到位，能体现对质 控措施落实有分析有评价。 v 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充 和完善。 v 5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修 订部分均遵守相关法律、法规和规章。 v 【】 v 1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 v 2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的 程序。并有修订标识。 （有实例，有依据） v 【】符合“C”，并 v 1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 v 2护理人员知晓修订后的相关制度。 v 【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与 评价，持续改进有成效。 v5.1.4.5
9、定期开展护理管理制度的培训，有培训记 录。 v【】 v1有护理管理制度培训计划并落实。 v2护理人员掌握相关护理管理制度。 v【“B”】符合“C”，并护理部对培训落实情况 有检查和督促。 v【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追 踪与评价，有持续改进。 二、护理人力资源管理 v5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力 要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗 位职责和工作标准，有考评和监督。 v 【】 v 1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责 和工作标准。（护理人员岗位设置） v 2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履
10、职要求 。【】符合“”，并 v 1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 。2职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工 作数量、工作质量等内容。 v 【】符合“”，并对护理管理工作有追踪和评价，持 续改进有成效。 v5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。 v【】 v1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行 。(新护士、特殊专科等护士的资质） v2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【 】符合“”，并 v1.相关人员符合相关执业资质的要求。 v2.职能部门监管并执行。 v【】符合“”，并对护理人员资质审核管理 中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进 有成效。 v 5.2
11、.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬 的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录方案，（ 重点是“合同制”管理的护士） v 【】 v 1有聘用士的资质、岗位技术能力及要求。 v 2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 v 3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 v 【】符合“”，并 v 1有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理 的用人机制 v 2聘用护理人员符合相关聘用的要求。 v 【】符合“”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高 。 v 5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇 、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 v 【】 v 1有保障护理人
12、员实行同工同酬，并享有相同的福利待 遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 v 2护理人员每年离职率10%。 v 【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工 同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 v 【】符合“”，并 v 1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 v 2护理人员每年离职率5%。 v5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相 适应的卫生防护与医疗保健服务。 v【】 v1.有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗药物 、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规定。 v2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 v3.护士均知晓。 v【】符合“”，并保障上述制度和规定得
13、到 落实，做到可及。 v【】符合“”，并对上述制度落实情况有追 踪和评价，持续改进有成效。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 v 5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足 临床工作需要。 v 【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按 照医院的规模合理配置护士。 v 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。 v 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 v 4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符
14、的原则。 v 【】符合“”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 v 2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符 的原 v 【】符合“”，并 1.每位护士平均负责病人数6人。 v 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 v 5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 ，有执行的方案。 v 【】 v 1护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定， 有执行方案。 v 2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的 主要内容与流程。 v 【】符合“”，并 v 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 v 2.对储
15、备人员有培训、考核。 v 【】符合“”，并 v 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 v 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 护理部对 全院护士 统一调配 制定人力资源调配方案 建立护理急救小分队 病区需增加护士 护士长向科护士长提出申请 科护士长在系统内调配，或 者向护理部提出申请 护理部调研 增派护士 护理人员调配流程 如春节急诊、 ICU、呼吸科、 突发事件、等 急危重症患者 增多，增加护 士 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理 等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配 v 5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人 力资
16、源。 v 【】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合 理配置护理人力，可动态达到以下标准： v （1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。 v （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 v （3）ICU护士与床位数之比达到2.53:1。 v （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 v （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 v （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1。 v 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 v 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 v 【】符合“”，并 v 1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10 天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。 v 2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8 天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。 v 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护 士人数。 v 【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理 人力资源，效果良好。 v5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。 v【】 v
