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1、 旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数： 099科 别：内科婚 姻：已婚姓 名：李桂兰职 业：农民性别：女年 龄： 57岁床号： 1床籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村工作单位：农民初 诊： 2013年 3月 18日住院： 2013年 3月 18日出 院： 201年月日病历陈述者：患者本人记录日期： 2013年 3月 18日 2pm上腹部疼痛 2年，舌头溃疡 7天。于 2年前经常出现左上腹部疼痛，不规律，以剑突下为著，呈阵发性隐痛，伴嗳气、反酸、烧心症状，无心前区压榨性疼痛，无恶心呕吐，无厌油感，无皮肤黄染，无发热。曾多次求诊，诊断为“胃十二指肠炎”，给予抑酸、护胃药物治疗，上述
2、症状均缓解，但反复发作。近 7天来舌头上出现溃疡点，溃疡点在舌头的左侧，有3个，约 3mm*5mm大小，疼痛，未进行治疗，今我院住院治疗，门诊以“胃炎，口腔溃疡”收住入院。发病以来无呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛症状，精神差、睡眠差，食纳差，大小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干。已婚，生育有一子一女，家中子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。查体： T： 36 P：
3、75次/分 R： 21次/分 BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为 3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口
4、唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如，舌头左侧有溃疡点， 3个，约 3mm*5mm大小；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线
5、第5肋间内 1cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率有力，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、75次/分，心律不齐，第一心音75次/分，节律不齐，无脉搏短础、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，左上腹部有压痛，无跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动稍微首先，双下肢无浮肿，肌张力
6、正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查无入院诊断：1、胃炎2、口腔溃疡李振龙 旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓 名：李桂兰住院号： 099病程记录（一）2013年 3月 18日 1pm患者李桂兰，女， 57岁，农民。以“上腹部疼痛 2年，舌头溃疡 7天”之主诉入院。于2年前经常出现左上腹部疼痛，不规律，以剑突下为著，呈阵发性隐痛，伴嗳气、反酸、烧心症状，无心前区压榨性疼痛，无恶心呕吐，无厌油感，无皮肤黄染，无发热。曾多次求诊，诊断为“胃十二指肠炎”，给予抑酸、护胃药物治疗，上述症状均缓解，但反复发作。近7天来舌头上出现溃疡点，溃疡点在舌头的左侧，
7、有 3个，约 3mm*5mm大小，疼痛，未进行治疗，今我院住院治疗，门诊以“胃炎，口腔溃疡”收住入院。发病以来无呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛症状，精神差、睡眠差，食纳差，大小便正常。既往体健。查体： T： 36P： 75次/分 R： 21次/分 BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球
8、运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为 3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如，舌头左侧有溃疡点， 3个，约 3mm*5mm大小；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下
9、气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内 1cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率75次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱，75次/分，节律不齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，左上腹部有压痛，无跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动稍微首先，双下肢无浮肿，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断： 1、胃炎； 2、口腔溃疡。诊断依据： 1、老年患者，上腹痛 2年，伴有反酸嗳气，舌头上有溃疡点； 2、左上腹部有压痛，无反跳痛。鉴别诊断：其他原因引起的上腹痛：多有明显的病因。诊疗计划：抑制胃酸分泌，改善心肌供血等等支持对症治疗。李振龙
