T/CACM 201 1 中医治未病实践指南 抑郁状态 1 摘要 1.1 关键问题 本指南旨在为临床工作者提供中医治未病干预抑郁状态的具体参考指南的主要内容包括抑郁状态的 介绍、中医治未病干预抑郁状态的原则和推荐方案 1.2 证据质量和推荐级别 中医文献依据分级标准 I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III 非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识 IV 非随机，历史对照和当代专家共识 V 病例报道，非对照研究和专家意见 推荐级别分级标准 A 至少有 2 项 I 级研究结果支持 B 仅有 1 项 I 级研究结果支持 C 仅有 II 级研究结果支持 D 至少有 1 项 III 级研究结果支持 E 仅有 IV 级或 V 级研究结果支持 1.3 主要推荐意见 推荐意见 推荐 级别 干预原则 抑郁状态干预的基本原则：理气开郁，具体实践过程中应以中医理论 为指导，根据不同个体的具体情况给予相应的干预措施 E （ 专 家 共识） 推荐方案 1.心理干预： 认知行为疗法； 团体中医心理干预； 五情相胜法、移情治疗、五音疗法。
2.传统中医物理疗法： 拔罐：取背腰部督脉、足太阳膀胱经穴位 耳穴贴压：取心、肝、肾、神门、皮质下、内分泌等穴位 普通针刺：以神门、三阴交、百会、印堂为主穴，随证加减 电针：以百会、印堂为主穴，随证加减 D C E D D E C 3. 现代物理治疗： 脑电生物反馈治疗； 经颅磁刺激治疗 D E 4. 传统体育锻炼：五禽戏、六字诀、八段锦 E T/CACM 201 2 1.4 指南产生过程 成立项目工作组，明确具体要求后进行文献检索，对文献进行筛选及评价对文献少或文献质量低的 部分，通过向从事神志病、精神卫生、中医治未病专业的专家群体发放调查问卷获取推荐意见最终，以 文献为基础，以专家共识及专家经验为依据，综合考量形成指南 1.5 指南回顾和更新 本指南完成后将定期回顾和更新希望本指南的制定可以推动相关研究，形成更多高质量的证据，为 指南的更新打下基础 2 简介 中医治未病实践指南 抑郁状态 （以下简称指南 ）简介如下： 2.1 本指南制定的目标 根据现有的文献证据及专家经验，制定出临床实用性较强的抑郁状态中医治未病实践指南 2.2 本指南制定的目的 为抑郁状态人群的判定、干预及研究提供参考，促进中医药干预抑郁状态方案的规范化，确保干预的 安全性及有效性。
2.3 本指南的适用人群 本指南适用于疑似存在抑郁状态的人群 2.4 本指南适用的范围 本指南适用的范围包括中国各级中医院，有中医专业医师的各级西医院，治未病相关的临床、科研及 健康管理机构 3 概述 3.1 定义 抑郁状态是指存在抑郁症状，但未达到抑郁症的症状标准或病程标准的一种心理亚健康状态从抑郁 症治未病的角度出发，本项目中的“抑郁状态”特指“阈下抑郁” 3.2 流行病学资料 美国的一项流行病学调查显示，正常人群中有 30% 40%的人存在抑郁症状，造成严重的自残、自杀 及经济损失1，但这种抑郁症状的表现却并未达到抑郁症的诊断标准，有学者将其定义为抑郁症的一种新亚 型阈下抑郁（即本项目所研究的“抑郁状态” ） 阈下抑郁患者可能因为对负性刺激的选择性强化，正性 刺激的选择性回避，从而造成症状的加深，甚至发展成为抑郁症2众多的调查研究3-4显示那些不构成抑 郁症的阈下抑郁才是我们面临的最大挑战将阈下抑郁人群辨识出来，及时进行干预，对提高个体的心理 健康水平、防止其进一步发展为抑郁症具有十分重要的意义同时，也有利于进一步明确抑郁症的发生机 制，了解抑郁症状的特点5因此，加强对阈下抑郁的预防和治疗是预防抑郁症的有效途径之一2。
抑郁状态在普通人群中非常普遍，抑郁状态人群的生活质量明显低于健康人群，如果不及时对其进行 干预，抑郁症状很容易加深，进而演变成抑郁症6 5. 辨证分型干预：肝郁气滞，干预主方选用柴胡疏肝散；肝郁脾虚，肝郁气滞，干预主方选 用逍遥散；肝郁痰阻，干预主方选用温胆汤；心脾两虚，干预主方选用归脾汤；肝肾阴虚，干预 主方选用滋水清肝饮；心胆气虚，干预主方选用安神定志丸 E T/CACM 201 3 4 临床特点 4.1 原因 抑郁状态的原因多为郁怒不畅、思虑不解、劳累过度、所欲不遂，致肝气郁结，气机失调，再由气及 血，气血不畅，进而导致湿、痰、热、食相因或相兼为病 4.2 表现特点 抑郁状态与抑郁症的区别在于其仅包含 25 条抑郁症表现，且不同抑郁状态个体的症状表现不同，但 大多数抑郁状态个体均表现出轻微的抑郁心境、兴趣下降与一定程度的社会功能失调，部分会出现神经症 性症状，部分会出现少数躯体症状 “自杀”被认为严重程度太高，不属于抑郁状态的症状表现7 4.2.1 抑郁心境：可以是主观体验，如感到悲伤或空虚等，或他人观察到的，如常常无缘无故的流泪、易激 惹等 4.2.2 兴趣下降：表现为对生活、工作、学习等的兴趣下降，对快乐、悲伤的体验降低。
4.2.3 社会功能失调：表现为对工作、学习、社交等失去兴趣或愉快感，思维能力或注意集中能力减退等 4.2.4 躯体症状：表现较为轻微，常见的躯体症状有睡眠障碍、食欲下降、便秘、易疲劳等，躯体症状的程 度不及抑郁症 4.3 辅助检查 需完善血常规、大便常规、尿常规、生化全套、甲状腺功能、肿瘤标志物、头颅 CT、脑电图等相关检 查 5 判定方法 5.1 西医判定标准 目前尚无公认的针对抑郁状态的辨识工具， 在实际操作中可参照以下评定量表： 抑郁自评量表 SDS （50 59 分） 、汉密尔顿抑郁量表（17 项）HAMD （717 分） 、贝克抑郁量表 BDI （513 分） 、流调用抑郁自 评量表 CES-D（1619 分）并结合临床表现、辅助检查结果进行判定 （推荐级别：E） 5.2 中医辨证分型 5.2.1 肝郁气滞证（推荐级别：E） 情绪低落、悲观厌世、表情沮丧，妇女痛经、闭经或月经先后无定期，胸胁、乳房和少腹胀痛，善太 息，脉弦，舌淡苔白或黄 5.2.2 肝郁脾虚证（推荐级别：E） 情绪低落、悲观厌世、表情沮丧，纳差、形体消瘦、面色萎黄，少寐多梦，倦怠乏力，大便溏，舌淡 胖，脉细或沉细。
5.2.3 肝郁痰阻证（推荐级别：E） 情绪低落、悲观厌世、表情沮丧，精神疲惫，神思迟钝，恶心欲呕，咽有梗阻，泛吐痰涎，纳差，眩 晕，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑 5.2.4 心脾两虚证（推荐级别：E） 情绪低落，多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，纳差，大便溏，倦怠乏力，舌质 淡胖或有齿痕，脉细弱 5.2.5 肝肾阴虚证（推荐级别：E） 情绪低落，急躁易怒，潮热盗汗，眩晕耳鸣，腰酸肢软，舌偏红、少津，脉弦细 5.2.6 心胆气虚证（推荐级别：E） 情绪低落，胆怯恐惧，犹豫不决，情绪不宁，失眠多梦，易于惊醒，心悸气短，舌质淡，脉沉细 T/CACM 201 4 6 干预推荐方案 6.1 干预原则和方法 6.1.1 干预原则 中医药干预抑郁状态以理气开郁为基本原则，根据不同个体的具体情况给予相应的干预措施 6.1.2 干预方法 抑郁状态干预方法众多，包括心理干预、拔罐、耳穴贴压、普通针刺、电针、现代物理治疗、传统体 育锻炼、中药等，上述各种干预方法可根据来访者情况单独运用，也可综合运用 6.2 主要结局指标 6.2.1 抑郁状态干预的主要结局 抑郁状态缓解，相关症状减轻或消失，社会功能恢复等。
可以借用抑郁症疗效的判定方法： HAMD 减分 率75为痊愈；HAMD 减分率在 5074为显效；HAMD 减分率在 25 %49为好转；减分率25为无 效 8-9 6.2.2 卫生经济学评估 耳针、拔罐、针刺、食疗等干预方法成本较低，易于被抑郁状态人群接受 6.2.3 耐受性和生活质量评价 采用针刺、耳针、拔罐等干预方法时，需注意刺激强度和穴位的交替，注意受术者的皮肤恢复状况， 根据具体情况制定干预方案，以防出现不耐受中医药干预抑郁状态可以预防抑郁加深，提高生活质量 6.2.4 不良反应及安全性评价 在目前检索文献中，尚未有对中医药干预抑郁状态的严重不良反应及安全性的相关报道 6.3 注意事项 在干预之前应当向来访者及家属充分说明情况，取得他们的理解和配合，提高来访者的依从性来访 者应当配合治疗，避免不良的情志刺激 6.4 来访者自我护理 规律饮食，避免暴饮暴食，忌烟酒及浓茶、咖啡等兴奋性饮品保持良好的作息规律，避免熬夜 适当参加户外运动，以有氧运动为佳，如散步、慢跑、登山等户外运动可增加光照，呼吸新鲜空气， 有利于情绪的稳定 培养兴趣爱好，增加社会交往，跟乐观的人交朋友，通过与不同类型的人接触、交流，有利于患者从 过度的内心关注中解脱出来，促进疾病的康复 10。
6.5 推荐方案 6.5.1 心理干预 6.5.1.1 认知行为治疗 通过纠正来访者的认知曲解，达到重新适应环境、矫正适应不良的目的由接受过认知行为治疗培训 的治疗师参与治疗治疗分为初始阶段、中间阶段和最后阶段初始阶段：一般需要会谈 2 次，目标：建 立关系、确立问题、量化评估、制定目标内容：建立良好关系，确定目前问题、量化评估、制定计划和 目标、监测自动思维中间阶段：一般需要交谈 3-4 次目标：改变负性情绪，提高解决问题的能力主 要内容：1.讲解自动思维，继续对来访者的功能障碍性思维活动作出反应，矫正自动思维；2.针对目前问 题，使来访者通过获得所需的技能，如社会、人际交往、工作相关的或其他技能，而有能力运用行为来引 起改变最后阶段：一般需要交谈 2 次目标：强调在生活中的应用，教会来访者做自己的治疗师，以达 到防止复发的目的内容包括：建立新的认知模式；教会来访者做自己的治疗师，在以后的生活工作中从 自己崭新的理解中受益共 6-8 次，平均每周 1 次，每次 11.5 小时 （推荐级别：D） 11-14 6.5.1.2 团体中医心理干预 在团体情境中以中医理论为指导，采用中医心理的治疗和干预方法，向团体成员提供心理帮助与引导 的一种心理治疗形式，一般由 12 位领导者和 1218 位成员组成。
通过团体内人际交互作用、天人合一 T/CACM 201 5 思想的运用、情志的相生相克作用等，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、 接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好生活适应的助人过程团体 干预每周固定时间进行 1 次，共 8 次，每次 11.5 小时 （推荐级别：C） 15-16 6.5.1.3 五情相胜法（推荐级别：E） 五情相胜法是中医心理干预方面运用较多的一种心理疗法抑郁状态人群的情绪多为悲、思、恐，运 用五情相胜的具体方法为：喜胜悲，怒胜思，思胜恐正确运用情志相克可以纠正阴阳气血之偏，使机体 恢复平衡 17 6.5.1.4 五音疗法（推荐级别：E） 五音疗法即音乐疗法，通过对应宫、商、角、徵、羽五音节奏，配合中医认知引导，亦以五音对应五 行的理论，达到治疗目的 17 6.5.2 拔罐（推荐级别： D） 18-21 6.5.2.1 取穴 取背腰部督脉以及两侧足太阳膀胱经背俞穴为主 6.5.2.2 操作方法 受术者取俯卧位，肩部放平先在背俞穴采用连续闪罐法反复操作，先上后下，以皮肤潮红时为止， 然后在取穴部位的皮肤表面和玻璃罐口涂上少许刮痧油，用闪火法把罐吸拔在大椎穴处，向下沿督脉至尾 骶部，上下推拉数次后，推拉旋转移至背俞穴，依次垂直于脊柱方向上下推拉，吸拔力的大小以推拉顺手、 受术者疼痛能忍为宜，观察走罐部位皮肤充血、颜色变为紫红色，尤以局部出现紫色血瘀为最佳，走罐后 将刮痧油擦净。
可参见 ZYYXH/T 158-2010中医保健技术操作规范：保健拔罐 22 6.5.2.3 干预周期 隔日 1 次，7 次为 1 个疗程，疗程间隔休息 1 周，共治疗 3 个。