T/CHAS 10-2-112019 5 中国医院质量安全管理第 2-11 部分 患者服务 重症监护 1 范围 本标准规定了重症监护收治、监护治疗和转归质量安全问题防范 本标准适用于二级医院及以上医疗机构重症医学科重症监护治疗质量安全管理，非重症医学科监护病 房可参考本标准 2 规范性引用文件 下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于 本标准分册凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册 WS/T509-2016 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T313-2009 医务人员手卫生规范 重症医学科建设与管理指南（试行）国卫办医政发200923号 抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发201543号 医疗卫生机构医疗废物管理办法 卫生部200336号 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 卫生部201284号 3 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件 3.1 重症医学 critical care medicine(CCM) 研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科 3.2 重症监护 intensive care 对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗技术、现代化的监护和抢救设备，实施集中的加 强治疗和护理。
3.3 重症医学科intensive care unit (ICU) 医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍并危 及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量、个体化的医学监护和救治 3.4 APACHE评分 acute physiology and chronic health evaluation（APACHE） 急性生理与慢性健康评分，是一种疾病严重程度的评分系统APACHE II评分包括三部分，即急 性生理评分、年龄评分及慢性健康评分 T/CHAS 10-2-112019 6 3.5 SOFA评分 sequential sepsis-related organ failure assessment（SOFA） 序贯（脓毒症相关性）器官功能衰竭评分，反映器官功能障碍严重程度的一种量化评分系统 3.6 qSOFA评分 quick sequential sepsis-related organ failure assessment（qSOFA） 即快速SOFA，可以快速识别在重症医学科外有高风险导致不良结果的疑似脓毒症患者的一种快速 评分系统。
3.7 知情同意 informed consent 在诊疗过程中，临床医师与患者及其家属之间的沟通过程，以帮助患者了解疾病及其诊疗方案相 关内容，获得患者/监护人/授权代理人对患者即将接受某种特定医学干预的授权或同意在与患者或 其家属沟通的过程中，临床医师获取同意凭证，以记录他们的法律和道德责任 3.8 抗菌药物治疗前病原学送检率 pathogenic examination rate before antibiotic administration 是指以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占 同期治疗性使用抗菌药物病例总数的比例病原学检验包括：各种微生物检测培养，降钙素原，白介 素-6等感染相关指标的血清学检验 3.9 静脉血栓栓塞症venous thromboembolism（VTE） 血液在静脉血管内异常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括深静脉血 栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 3.10 呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP） 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺 炎也属于VAP范畴。
3.11 导管相关血流感染catheter related blood stream infection（CRBSI） 留置血管内导管期间或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，同时伴有感染 的临床表现，且除血管导管外没有其他明确的感染源 3.12 导尿管相关泌尿系感染catheter-associated urinary tract infection（CAUTI） 患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染 3.13 多学科协作诊疗 multidisciplinary team（MDT） 临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊 断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案 T/CHAS 10-2-112019 7 4 关键要素 图 1 重症监护质量安全管理关键要素图 5 要素规范 5.1 转入 ICU 5.1.1 早期识别 5.1.1.1 应建立普通病房重症患者早期识别预警机制，采用qSOFA评分快速识别重症患者 5.1.1.2 患者的qSOFA评分2分时，应提请ICU医生会诊并启动转入ICU流程。
5.1.2 转入前病情评估 5.1.2.1 专科医生根据患者生命体征（神志、呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压、体温）及主要生化 结果（电解质、动脉血乳酸）评估患者病情可根据医院条件选择床旁超声、X线、CT等检查，及时快速 发现危及生命的情况 5.1.2.2 专科医生提请ICU医生会诊，ICU医生可采用APACHE评分(参见附录A)、SOFA评分(参见附录B） 筛查重症患者，并根据转入ICU标准确定收治和转入 5.1.2.3 收治ICU范围包括： a) 急性、可逆、已危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢 复的患者； b) 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者； c) 在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢 复到原来或接近原来状态的患者； d) 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者； e) 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，原 则上不是重症医学科的收治范围 5.1.3 知情同意 患者转入ICU应取得患者家属知情同意，告知家属病情、转运风险及转入ICU救治的可能获益和风险，签 署入住ICU及转运知情同意书。
5.1.4 转入安全核查 对转入重症监护室的患者，应建立转入病情交接安全核查单（参见附录C）病情交接内容应包括， 但不限于患者的基本信息、既往史、基础生命体征、转入ICU前的诊断和治疗情况及转入ICU的主要原因、 T/CHAS 10-2-112019 8 呼吸循环状态、血管活性药物的使用情况；手术患者还应包括手术方式、麻醉方式、术中生命体征、术后 注意事项 5.2 ICU 治疗 5.2.1 重症医学科病房建设、人员资质、技术要求、仪器设施应符合重症医学科建设与管理指南（试行） 国卫办医政发200923号的规范和要求 5.2.2 病情评估与安全核查 5.2.2.1 对新入患者应进行病情评估，制定进一步治疗方案 5.2.2.2 重症监护室应建立适合本单位的重症患者每日安全核查单（参见附录D）核查单内容包括但不 限于患者能否转出、滞留ICU的原因、各个系统器官的状态、导管能否拔除、抗菌药物能否降级/停用等 5.2.3 监测及治疗 5.2.3.1 应每日对每位患者进行静脉血栓栓塞（VTE）风险评估并实施分级预防（参见附录E），有条件 的单位应对高危患者进行床旁超声筛查 5.2.3.2 对于ICU中VTE高风险患者，如存在高出血风险，应采用机械方法预防DVT；一旦出血风险降低， 应开始药物预防或/和机械预防。
5.2.3.3 采用NRS-2002对重症患者进行营养风险筛查，根据患者的循环状态、代谢状态、器官功能状态 制定适当的营养治疗方案（营养目标、营养途径、营养制剂等） 5.2.3.4 应加强患者的镇痛镇静监测与管理采用重症疼痛观察工具（CPOT）进行镇痛监测；采用镇静 躁动评分 （RASS） 进行镇静监测； 谵妄患者采用谵妄评估量表 （CAM-ICU） 或重症患者谵妄筛查表 （ICDSC） 进行监测（参见附录F） 5.2.3.5 应对患者感染病灶进行引流、处理，处理时符合无菌操作要求 5.2.3.6 应按抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物，在 使用抗菌药物前应进行病原微生物检测培养 5.2.4 联合诊疗 5.2.4.1 ICU患者由重症医学科医生和专科医生共同管理，专科医生应到ICU对专科患者查房 5.2.4.2 ICU医生负责对患者的全面监测和治疗，在生命监测和生命支持的基础上,和专科医生共同商讨、 制定方案，积极处理原发疾病 5.2.4.3 ICU医生应积极处理原发病，如感染病灶的超声、X线、CT、内镜等引导下穿刺引流，内镜下及 血管内球囊压迫等止血，清创及伤口换药等；ICU医生应和专科医生一起积极沟通，妥善处理如感染病灶 的手术引流、坏死性筋膜炎等复杂的清创与严重感染伤口换药、非计划手术的决定等。
5.2.4.4 ICU患者治疗需要时，及时请相关专科医师会诊治疗 5.2.4.5 当涉及多个学科会诊且意见不统一时，ICU医师在汇总各科会诊意见并经综合判断后，最终建立 患者的治疗方案 5.2.4.6 应建立由重症医师、专科医师、临床药师、影像科医师、康复治疗师、呼吸治疗师、营养治疗 师、护理师等多专业构成的MDT治疗团队，根据患者病情危重程度，定期组织MDT查房讨论 5.2.4.7 按病历书写规范，应及时记录好患者的病历 5.2.5 安全护理 5.2.5.1 护理人员在护理操作中应严格执行患者身份识别及查对制度 5.2.5.2 对新入患者应进行护理评估，根据评估结果对患者进行护理分类，一般分为A级、B级、C级和D 级四个分类，对护理需求的程度逐级递减（参附录G） 5.2.5.3 应评估管路安全，防止意外拔管、脱管的发生，并采取相应的防治措施，必要时使用保护性约 束器具 5.2.5.4 应对患者进行压力性损伤风险评估，如已存在压力性损伤，按照损伤分期 对症处理；对高风险 患者使用气垫床等防护措施，预防性使用泡沫敷料等 T/CHAS 10-2-112019 9 5.2.5.5 应对患者进行坠床、跌倒风险评估，评估为高危的患者应重点防护，并保持护理人员的不间断 看护。
对躁动患者可给予适当镇痛镇静，必要时给予保护性约束 5.2.6 感染防护 5.2.6.1 应根据医院感染管理要求，对监护室的环境、设施及患者实施感染管理，医务人员手卫生应符 合WS/T313的要求 5.2.6.2 应针对ICU感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度所有工作人员，包括医生、护士、进修 人员、实习学生、保洁人员等，应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训 5.2.6.3 抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则 5.2.6.4 医疗废物的处置应遵循医疗卫生机构医疗废物管理办法要求 5.2.6.5 应积极开展目标性监测按照WS/T509防控措施，常规开展呼吸机相关肺炎（VAP)、导管相关血 流感染（CRBSI)、导尿管相关尿路感染（CAUTI)、多重耐药菌的监测和防控；对于疑似感染患者，应采集 相应标本做微生物检验和药敏试验 5.2.7 多重耐药菌防控 5.2.7.1 应进行多重耐药菌监测，对多重耐药菌感染患者应实施隔离措施 5.2.7.2 与多重耐药菌感染患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理 5.2.7.3 探视者出入隔离室应遵守隔离病室的出入制度和消毒隔离制度。
5.2.8 监护设备管理 5.2.8.1 仪器设备的使用应定。