石家庄、邢台往返京人员情况登记表

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1、编号：时间：2021年6月3日石家庄、邢台往返京人员情况登记表石家庄、邢台往返京人员情况登记表 根据市区防控工作要求，我司需要对2021年12月10日零时起石家庄、邢台两地往返北京的工作人员进行信息收集，请大家按照自身实际情况进行填写，感谢各位的支持与配合 Q1：姓名 （_ ） _ Q2：手机号码 （_ ） _ Q3：在京居住地址 （_ ） 省份 （_ ） 城市 （_ ） 区/县 （_ ） 详细地址 Q4：（本人/同事/室友及家人）与石家庄/邢台两地接触类型是？ （_ ） 往返石家庄/邢台（_ ） 经途石家庄/邢台 Q5：往返石家庄/邢台地区接触类型是？ （_ ） 本人曾往返石家庄/邢台地区，

2、具体地区地址：（_ ） 工作同事曾往返石家庄/邢台地区，具体地区地址：（_ ） 合租室友/家人曾往返石家庄/邢台地区，具体地区地址： Q6：（本人/同事/室友及家人）从石家庄/邢台两地返京或首次接触返京人员日期是？ （_ ） 日期_ Q7：本人有无疑似症状？ （_ ） 发热（_ ） 咳嗽（_ ） 腹泻（_ ） 乏力（_ ） 无 ：截止2021年1月7日，北京及河北中高风险地区如下：一、高风险地区(1个)：河北省石家庄市藁城区全域。二、中风险地区(49个)：北京市(7个)：1、朝阳区酒仙街道汉庭酒店大山子店(包括底层商铺)；2、顺义区南法信镇西杜兰村；3、顺义区南法信镇东海洪村；4、顺义区高丽营镇张喜庄村；5、顺义区高丽营镇东马各庄村；6、顺义区南彩镇南彩村；7、顺义区仁和镇河南村。河北省(3个)：1、邢台市南宫市天地名城小区；2、邢台市南宫市天一合院小区；3、邢台市南宫市凤岗街道办事处。 Q8：本人在12月10日后是否到过其他中高风险地区？ （_ ） 是，具体地区：（_ ） 否 Q9：本人3天内核酸检测结果是？ （_ ） 阴性（_ ） 待做（_ ） 未出结果 第 4 页 共 4 页