宏文学校开学前学生特异体质调查表

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编号：时间：2021年6月3日宏文学校开学前学生特异体质调查表宏文学校开学前学生特异体质调查表 尊敬的家长您好，为了保证6月2日一至三年级学生开学后教学工作正常有序的开展，根据教育局相关要求，现学校需要对我校一至三年级学生身体健康状况做如下调查，以便开学后有针对性的安排学生参加学校体育锻炼和其他活动，防止意外事件的发生，请认真配合，如实填写 Q1：学生姓名 （_ ） _ Q2：班级 （_ ） 1A（_ ） 1B（_ ） 1C（_ ） 1D（_ ） 1E（_ ） 1F（_ ） 1G（_ ） 2A（_ ） 2B（_ ） 2C（_ ） 2D（_ ） 2E（_ ） 2F（_ ） 2G（_ ） 3A（_ ） 3B Q3：联系人电话 （_ ） _ Q4：是否有以下慢性疾病（可多选或单选） （_ ） 无以下疾病（_ ） 心脏病（_ ） 哮喘（_ ） 肝炎（_ ） 肾炎（_ ） 肺结核（_ ） 肿瘤、癌症（_ ） 贫血（_ ） 糖尿病（_ ） 高血压（_ ） 癫痫（_ ） 其他 Q5：近期外伤史 （_ ） _ Q6：近期手术史 （_ ） _ Q7：目前身体状况 （_ ） 情况稳定，不需要使用药物治疗（_ ） 继续使用药物治疗 Q8：开学后是否能正常参加体育活动 （_ ） 是（_ ） 否（请具体说明）（_ ） 其他 第 4 页 共 4 页