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1、 居家医疗服务质量的调查与分析以杭州四季青街道为例（2014） 一 研究背景与调查概况（一）研究背景我国自20世纪80年代开始发展家庭病床服务，建床对象主要是符合住院条件、需要连续治疗，但因本人生活不能自理或者行动不便，到医疗机构住院有困难的失能、半失能老人，以及脑血管意外瘫痪康复期、肿瘤术后或放化疗后需支持治疗的病人。经医保审核通过，可为其报销规定范围的医疗费用。然而，由于医保评估较为严苛，仍有相当一部分失能老人的建床需求得不到满足。杭州自1987年进入老龄化社会以来，高龄化、失能化、空巢化、少子化四化叠加愈发凸显，现有社区服务没有提供长期照护服务的功能，失能老人大多完全依靠家庭，子女不堪重
2、负，对其进行长期照护已成为亟待解决的现实问题。2014年起，杭州创新医养护一体化签约服务模式，为失能家庭、慢性病后遗症及有出诊需求者提供包括居家护理、居家药事、居家营养和居家康复4项在内的居家医疗服务。除一般照护（如换药、更换尿袋、会阴冲洗等日常护理）和常规检验外，还根据申请者的病情提供用药评估与咨询、营养教育及饮食指导、关节肌肉的功能康复等个性化健康管理服务；对病情较严重的，提供气切、留置导尿管和留置鼻胃管护理等特殊照护（统称为“三管”护理）。居民签约后可提出申请，经辖区医养护一体化评估中心评估，认定为“一般照护”或“特殊照护”的，由有出诊资质的团队上门，按中级一次40元，副高及以上级别一次
3、60元的标准由家属将出诊费支付给医护人员，符合医保规定的治疗、药品或材料费用由医保结算。该项便民服务自开展以来，极大地方便了失能家庭对失能、半失能老人的照护，也使临终的老人得到了比较周到的服务。2017年全市累计提供特殊照护1900人次，一般照护5955人次。然而，由于签约团队居家医疗服务能力的不足，对出诊医护人员的激励措施不到位及存在一定的执业风险等多重因素，社区不敢贸然扩大宣传，居家医疗的受益面还有待扩大，群众的满意度还有待提升。本文以杭州四季青街道社区卫生服务中心这个杭州最早开展居家医疗的机构为典型，以其自签约以来服务过的特殊照护老人（失能较严重者）为调查对象，分析居家医疗服务的需求，观
4、察服务提供者的服务能力，供需结合探究存在的服务质量问题，为居家医疗的深入推进提供参考。（二）调查概况本文进行社会学学科意义上的实地调研，包括问卷调查、访谈、个案研究等。四季青街道位于杭州主城区，有常住人口3.5万人，流动人口1.5万人，老年人口分布相对集中。该街道社区卫生服务中心的9个签约团队，共有全科医生10人、护士32人参与居家医疗，按签约数的2.5核定服务申请，每年均能超额完成申请任务，相关的老年健康管理和医保家庭病床服务走在辖区前列。笔者调取该机构自2015年1月至2017年12月获批的45名需要特殊照护的失能老人的需求评估调查表，包含对个案基本资料、健康状况、日常生活与照顾能力、认知
5、功能与情绪、家庭支持状况、社会资源使用以及照护计划七个方面的评估。因问卷填写不完整、档案交接遗失等原因，回收有效问卷42份，有效回收率为93.3%。调查样本的基本情况见表1。表1 调查样本的基本情况样本特征人数及占比（人，%）申请时间（N=42）2015年5（11.9）2016年21（50.0）2017年16（38.1）性别（N=42）男23（54.8）女19（45.2）年龄（N=42）90岁2（4.8）8190岁11（26.1）7180岁13（31.0）6170岁15（35.7）60岁1（2.4）工资收入（N=42）2000元1（2.4）20003000元25（59.5）30014000元1
6、1（26.2）4000元5（11.9）婚姻状况（N=42）已婚33（78.6）丧偶9（21.4）教育程度（N=42）本科/大专4（9.5）高中/中专2（4.8）初中7（16.7）小学6（14.3）半文盲7（16.7）文盲16（38.0）残疾类别（N=11）肢体8（72.7）智力2（18.2）精神1（9.1）残疾等级（N=11）一级3（27.3）二级6（54.5）三级2（18.2）注：N代表有效样本数。访谈的对象是社区卫生服务中心的分管领导和提供服务的全科医生，各1人；个案是从样本中挑选的典型病例，兼顾“三管”护理和4项服务，并入户观察记录服务过程，共7人。本文涉及的人名和地名，原则上做匿名处理
7、。表1 调查样本的基本情况二 居家医疗工作开展情况（一）特殊案例的健康状况调查1.健康状况申请居家医疗的老人主要患有高血压（27人次，平均患病12.4年）、中风（16人次，平均患病5.1年）、糖尿病（5人次，平均患病11.3年）、心脏病（4人次，平均患病13.8年）。另有少部分老年人因骨折、膝/髋关节置换术、关节炎、失智症等原因行动不便一并申请服务。调查样本的健康状况见表2。表2 调查样本的健康状况样本特征人数及占比（人，%）申请前正接受的特殊照护（N=23）导尿管13（56.5）鼻胃管3（13.0）氧气治疗2（8.7）造瘘部位1（4.4）其他（PICC、肠胃管、深静脉置管、胃肠减压等）4（1
8、7.4）BMI（N=41）18.59（22.0）18.524.922（53.7）24.910（24.3）行动力（N=42）0分（卧床或轮椅）17（40.4）1分（能下床活动或离开轮椅，但无法自由走动）6（14.3）2分（可自由走动）19（45.3）营养状况（N=41）11分（可能营养不良）32（78.0）12分（营养评估正常）9（22.0）使用辅具（N=27）单手拐杖4（14.8）助行器4（14.8）轮椅10（37.0）气垫床1（3.8）其他（三折床）8（29.6）肌力（N=41）左上肢正常23（56.1）较差7（17.1）极差11（26.8）右上肢正常28（68.3）较差7（17.1）极差6
9、（14.6）左下肢正常13（31.7）较差18（43.9）极差10（24.4）右下肢正常19（46.3）较差12（29.3）极差10（24.4）握力（N=41）左手正常23（56.1）较差11（26.8）极差7（17.1）右手正常28（68.3）较差7（17.1）极差6（14.6）表2 调查样本的健康状况2.生活自理、家庭功能及服务需求在日常生活与照顾能力评估中，上街购物、交通方式、做饭、做家事、洗衣等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能，轻度失能及以上者有37人（88.1%）。有2人（4.8%）存在轻度认知缺损。主要照顾人为配偶的有22人（52.4%）、为子女的有14人（33.3%）、为保
10、姆或护工的有5人（11.9%），还有1人（2.4%）是自行去社区康复。有12人（28.8%）被照顾超过4年以上，其中有2人被照顾长达20年。照顾者最需要协助的地方包括上门更换导尿管/鼻胃管/造瘘管等、指导床上康复训练、上门换药及临终关怀。有11人申请了夕阳红家政服务，每月平均居家服务6.7次，每次2小时。4项服务的核定结果是居家护理33人次（月均服务4.7次）、居家药事12人次（月均服务4.0次）、居家营养2人次（月均服务30次）和居家康复1人次（月均服务4次）。（二）居家医疗管理和服务的访谈1.管理现状与家庭病床智能审核不同，居家医疗由辖区医养护一体化评估中心人工审核，相对比较宽松，如该街道
11、医养护平台自签约以来累计收到申请182人，其中“符合，评估”（特殊案例）的有48人，“符合，不评估”（一般案例）的有118人，“不符合”（不予出诊）的有16人。申请“三管”护理（特殊案例）不通过的通常被转为一般案例，如在“符合，不评估”的118人中，2016年是46人，2017年增加到70人，可见随着签约工作的深入推进，有出诊需求者越来越多，社区尽可能地控制申请特殊案例的人数，怕服务跟不上。2016年辖区医养护一体化服务工作考核细则（医疗、护理）（以下简称考核细则）规定，从内部管理（含居家护理师配备、执行核定的照护计划、积极处理居民投诉3项，共20分）、表单管理（含规范评估记录和服务合约书、专
12、人管理表单记录2项，共20分）以及质量管理（共8项60分，其中“现场考核”占30分）三方面进行评分。特别在质量管理方面，对从“压疮发生率”“管路重复置放发生率/意外脱管的发生率”“健康宣教”等指标中自选2项作为持续质量改进项目、建立居家医疗服务包、制定包括管路（气切、尿管、鼻胃管等）滑脱或生命征象恶化的内部紧急事件处理程序、做好上门服务备案、控制感染、居家服务人员参加案例讨论会和相关教育训练等内容进行了明确的规定。在服务收入上，除出诊费是明确分配给医护人员外，医生第一次上门评估时，中心支付其200元的评估费；在团队获得的签约服务绩效奖励里，对提供居家医疗的人员没有单独的补贴。在病案管理上，有需
13、求评估表作为申请时的评估工具，但后续服务时没有被利用，社区卫生服务中心没有对医护人员和失能家庭的满意度进行评价。2.服务现状由于做居家医疗耗时耗力，一般巡诊一次花费半小时到1小时，来回路程占用了大部分的服务时间，再加上出诊时间不定，需根据老年人的要求，不得不占用非工作时间，所得报酬与劳动时间不相符，提供服务的全科医生的满意度并不是很高。考核细则对病史书写要求严格，如“每个案例均按照居家护理系列表单填写（共25页）”“规范的评估记录至少应包括个案身、心、社会及居住环境评估、照护计划及医疗、护理服务记录等，并有定期评估记录”“合约书包含双方用印或签名、服务项目、收费、双方权利义务等项目，缺失一项扣
14、2分”等内容，可见仅病历书写就要牵扯医生很大一部分精力，服务的老年人越多，需要维护的资料就越多，因此医护人员不希望申请数增多。由于人手不足，存在医生或护士独自入户，可能会出现医患纠纷；加上服务地点在患者家中，缺乏正规的检查仪器和治疗环境，在诊疗结果上会有一定差异，也存在医疗风险。社区卫生服务中心没有为医护人员独自入户设立安全保障措施，很大程度上影响了他们的工作热情。（三）特殊案例个案研究1.个案的状况及服务（1）照护计划单核定的个案状况个案1邵逸夫医院出院4天，现一般状况差，面色苍白，不进饮食，儿子诉昨日一天未解小便，腹胀，请社区的医护人员上门留置导尿以及静脉营养支持治疗。现小便量少，颜色偏酱油色。问题分析是临终关怀；家人期望上门为其导尿及静脉营养支持治疗。个案210月突发腹痛在邵逸夫拟幽门梗阻手术治疗，术后康复较好，12月初食欲减退，月末突发上腹部疼痛再次来到邵逸夫诊断为胃穿孔，建议手术治疗，家属拒绝，予以出院保守治疗；个案现体弱，禁食禁饮，胃肠减压，静脉补充营养治疗，需予以指导。问题分析是体弱卧床，行动不便，营养状况差；家人期望请专业人士指导胃肠减压护理及药事指导。个案3高血压、中风史，2016年10月因胆囊结石住院，出院后一直卧床。现个案神志清，精神软，胃口无变化，尾骶部有一1518厘米的度压疮，社区每天上门清创换药指导，已有好转，两侧髂前上棘、背部及脚踝部已愈合。问
