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1、 安徽省居家养老“医养结合”调研报告 一 安徽省“医养结合”现状安徽省是人口大省，随着银发浪潮的到来，其老龄化程度已超过全国平均水平。安徽省是全国较早进入老龄化社会的省份之一，人口老龄化系数居全国第10位，中部第1位。目前，安徽省60岁及以上人口1088.4万，占全省户籍人口比例的15.77%；其中，65岁及以上人口占总人口比例的9.8%，其中90%的老人选择居家养老。随着人口老龄化趋势不断增强和传统家庭养老服务功能的相对弱化，老年人特别是高龄老人希望社会提供多方面服务需求的意愿越来越强烈，而如何解决好这些老人的医养结合问题引起社会的广泛关注。但是在具体实施过程中，却面临许多问题。医养结合的难
2、以兑现，使得“无围墙的养老院”却处处是“围墙”。而且目前安徽省的“医养结合”探索仅限于对医养结合机构上的探索，“医养分离、重养轻医”等养老问题依然存在，安徽省的“医养结合”并没有实质性的突破。2014年7月，安徽省为贯彻落实国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发201335号），出台关于加快发展养老服务业的实施意见。同时安徽省出台实施了相关医养结合的扶持政策，对加快发展安徽省居家养老的医养服务有着积极有效的推动作用，这也是安徽省“医养结合”发展的新起点。二 安徽省居家养老“医养结合”起步阶段面临的问题2013年8月，国务院总理李克强在国务院常务会议上确定了深化改革加快发展养老服务业的任务
3、措施，并明确提出，要推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式，促进养老服务与医疗等领域互动发展。为此，安徽各地还纷纷出台了相应的实施意见，医养结合模式开始兴起。然而，真正实行起来确是举步维艰，尤其是居家养老“医养结合”存在诸多困境。（一）政府多头监管目前，由于缺少资金、医保对接难、政府部门“多头管理”、护理床位周转效率低等问题，探索居家养老“医养结合”的道路困难重重。调查显示，我国目前各个社区基本上没有提供真正意义上的医疗支持，即所谓的“医养分离”。目前部分社区不愿尝试医养结合，认为医养结合的前途未卜，他们不愿承担这个“风险”，主要觉得政府的扶持力度不够，而入住的老年人及家属同样感觉
4、不到实惠和便利。目前，我国养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生部门管理，而居家养老服务则是由老龄委主管，“三分天下”的格局阻碍了养老资源和医疗资源的互通，难以做到优势互补、互惠互利，同时，也容易形成“三不管”状态，老年人的医养问题得不到保障，成为阻碍居家养老“医养结合”的一块巨石。（二）医养结合的政策不完善虽然国家和安徽省已经出台相关政策推动“医养结合”的发展，把推进医养结合工作摆在重要位置，但是存在政策的缺少和不完善。一方面，在财政补贴、人才培养和保障等方面的政策支持都是不够的，如上文提到的部分社区不愿尝试医养结合，究其根源就是缺乏政策的支持。政策支持的缺少，使“医养结合”的发展缺乏根本动
5、力。另一方面，“医养结合”的政策制定问题仍然存在。在政策的制定方面，也出现了分裂状态，民政部门的政策和卫生部门的政策未能统一，使得“医养结合”的发展困难重重。（三）养老资源和医疗资源的互通困境养老资源和医疗资源的互通和有效结合是“医养结合”模式发展的重要因素。但是目前养老资源和医疗资源的互通出现困境，在调研中发现诸多此类问题。例如，北京的右安门养老照料中心，与医疗机构实行对接后，在之后实施过程中医疗机构却不愿意提供更多的医疗资源。这种合作关系容易受到地理位置、医护水平、医疗和养老制度协调、人员管理等因素的制约，难以切实为老年人提供有效的医疗服务，实际效果不明显。在安徽省静安健康集团的养亲苑和医
6、院对接中，即使归属于同一个集团，医院也是不太乐意为养亲苑提供过多的医疗资源。而对于医院开办养老机构的，由于三级医院和基层医院本身存在较大差距，三级医院人满为患，医疗资源紧张，而基层医院病患者较少，医疗资源闲置。这就造成了三级医院医疗资源有限，开设养老机构的动力不足，而基层医院则是能力有限，无法开设养老机构，资源互通出现困境。（四）养老服务人才缺少专业的护理和服务是老年人享受高品质晚年生活的保障。据了解，我国目前老年人养老护理需要工作人员1000万人左右，而从事养老护理工作的人员不足100万人，社会工作师和助理社会工作师更是不足10万人，男护工人数更是稀少，医养结合领域缺乏专业护理人才已成为我国
7、养老领域的一大难题。究其原因，多数是因为养老护理工作工资待遇偏低，社会地位不高，且没有发展空间，从而导致养老护理工作人员数量不足，流动过于频繁，工作队伍不稳定。所以，养老服务团队专业化程度亟待提高。尤其是男性养老护理人员的缺乏，已经成了养老领域的一大难题。由于一些老年人腿脚不便利，上下楼、洗澡、上厕所、就医等需要人背或陪同，这些事情女性养老护理人员由于自身生理原因和性别原因背不动或者不方便照顾老年人，这时就需要男性养老护理人员。由于社会地位不高、工资待遇偏低等因素，许多男性不愿从事养老护理的工作。这不仅影响了养老服务的质量和水平，而且制约了养老服务事业社会化的发展。（五）精神赡养的问题突出老年
8、人有着独特的心理特征和心理期待，在精神上有着较多的需求。时代的发展使老年人的精神需求更加突出。对于子女来说，其在老人精神赡养方面的“困难”其实是时间资源稀缺的问题，养老的时间成本和机会成本上升，这是竞争性社会带来的一个普遍问题。可以说，这是目前家庭小型化、结构核心化和养老间接成本上升交织下出现的现代精神赡养问题。因此大多数子女为老人提供的多为经济上的供养和生活上的照料，对于精神赡养方面重视程度不高。另外，社区提供的有关老年大学、兴趣班等，老人的自主参与意愿也不强，他们更多的还是希望通过子女的陪伴、聊天等来实现其精神赡养。多种因素使老年人精神赡养问题凸显出来。（六）养老志愿服务队伍缺乏目前，我国
9、的普遍情况是活跃在养老服务领域中的很多人员都是仅凭爱心和人道主义而工作的人，绝大部分没有接受过相关的专业学习或老年服务专业培训。但是这些爱心人员提供的服务是零散的、不固定的，缺乏一支固定的养老服务志愿服务队伍。借鉴发达国家和地区的经验，居家养老服务工作除了要有专业工作人员之外，还要有相应的志愿者服务队伍作为支撑，他们所提供的志愿服务是无偿的和公益性的。但目前我国养老服务事业中的志愿者服务队伍人员普遍不足。没有社会公众的广泛支持和参与，养老服务工作的社会化就无从谈起。（七）养老评估体系不完善一方面，对于社区养老服务工作的评估不完善，不能对养老工作进行有效的评估就很难推动整体居家养老“医养结合”模
10、式的发展。目前，课题组开展了“社区养老服务工作体系评价指标及建设标准”的相关研究，以期弥补这部分的研究空缺。另一方面，对于老年人评估不完善，没有明确的老年人失能、半失能等级评价标准，缺乏具有可操作性的老年人护理等级评价体系。我国现在很多地方对于失能、半失能等级的评定还是采用上网搜索得出的评定方法。吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡六项指标中有5项或6项“做不了”就算失能，3项或者4项“做不了”算半失能。因为失能、半失能的等级评定工作主要是民政部门负责，而民政部门的工作人员又并非专业的医务人员，无法对失能、半失能进行专业的鉴定，基层民政干部少，鉴定人手不够，不得不采用这种评定方法。所以很
11、少对老年人养老服务进行全面评估，导致的结果就是养老服务内容单一化，无法根据各位老年人的实际情况制定个性化服务内容。（八）医保问题亟待解决居家养老“医养结合”的另一个制约因素就是医保，尤其是大病报销问题亟待解决。“医”在社区遇冷，问题的症结是医保。因为从事医养结合的医疗机构多为中小医院，是否为医保定点尚不一定，即使是医保定点单位，多数医保额度也有限，根本无法满足老年人的医疗要求。比如，现在有部分社区内建有卫生服务站（中心），但多是提供简单的医疗，无法为老年人提供专业的康复、护理、治疗和临终关怀等服务。所以，社区内很多老年人认为，社区内有康复理疗是好事，要是能走医保，他们肯定更安心。此外，省市保健
12、委规定保健对象就医定点是三甲医院，在二级及以下医院都不能报销。年龄在80岁以上的老人去门诊和医院都非常不便，对一般的老年人常见病、多发病、慢性病，在基层医疗机构就能解决的问题，因为报销的问题必须去三甲医院进行诊疗，不仅给病人带来了不便，也浪费了医疗资源。从政策上来说，国家鼓励民间资本进入养老行业和医疗行业，但无论是医保还是护理保险，至今仍未有针对性的措施。但是如果没有医疗保障，那么医养结合就没有了实际意义。（九）吸引社会力量参与“医养结合”成为难题我国多元主体共同应对人口老龄化的体制机制尚未形成，是部分社会力量不愿参与“医养结合”的重要原因。我国正处于人口老龄化加速发展时期，光依靠政府和公立养
13、老院的力量难以满足养老需求，所以要鼓励社会力量参与养老，特别是“医养结合”养老模式。但是目前社会力量参与“医养结合”的积极性不高，成为一大难题。民政部明确表示，“十二五期间各地新增机构养老床位，不能只盯着国家项目，要积极动员各种社会力量参与。”如此形势之下，吸引社会力量兴办养老机构和参与养老服务是未来保持养老服务体系健康快速发展的关键。长期以来，我国养老服务领域一直面临着一个难题：公立养老院难进，私立养老院收费太高。这种局面正好反映了我国目前养老资源分配不合理的现状。社会力量所办的养老机构处于较弱势地位，各项优惠政策的出台需要一个过程，就目前看，这些优惠政策仅停留在设想阶段，还没有形成可具体执
14、行的依据。另外，社会力量所办养老机构的管理存在难度。与公办养老机构不同的是，社会力量所办养老机构承担的是消费型供养，寄住的老年人是花钱买服务，所以老年人本身或是老年人的家属自然就会对服务标准、服务内容、服务态度有较高的要求，如何提供与所支付的金钱相对等或是超值的服务，是社会力量所办养老机构必须考虑的。除此之外，缺乏专业人才也是制约社会力量参与养老机构建设的一大短板，成为一大难题。安徽省医养结合目前处于起步状态，居家养老“医养结合”存在很多问题。但在西方发达国家早就出现了“医养结合”的养老模式，对居家养老“医养结合”模式的探索更是起步较早，同样在省内也有许多模式值得探讨。虽然不能完全复制，但是有
15、些地方还是值得我们学习和借鉴的。三 国内外的“医养结合”模式的相关经验2013年9月，国务院关于加快发展养老服务业的若干意见明确提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。综观全球，西方发达国家最先进入老龄化社会。目前，欧洲是世界上老龄化最严重的地区，日本和美国的老龄化问题也相当突出。经过长期探索和发展，这些国家和地区已形成了比较完善的养老服务体系。（一）国外“医养结合”模式的相关经验1.丹麦“医养结合”模式的经验在丹麦等国家，早已实现医疗资源和养老资源的互通。丹麦“医养结合”养老模式有两大特征。一方面，丹麦医养结合是政府参与
16、并主导，形成社会化的养老和社会化的医疗。在政府的主导作用下，企业则起到补充的作用。企业通过和政府合作，让医疗机构、专业化护理团队和专科医生共同参与到养老服务中，让企业充分发挥其优势，这样在合理分工的同时又能实现政府、企业和老年人的“三方共赢”。另一方面，丹麦拥有专业的养老护理团队并能提供高质量的服务，主要原因就是对其医护人员的培养是丹麦医养结合的重点。在重视老年人医疗方面的同时也注重老年人日常护理工作，让老年人能够真正地安享晚年。2.日本“医养结合”模式的经验众所周知，日本是当前世界上老龄化程度最高、进程最快的国家之一，如今我国也步入了老龄化国家的行列。日本和我国同属亚洲国家，在养老问题和养老模式方面，有许多相似之处。日本的医养结合起源也较早，政府、企业和社会力量三方共同参与，由政府主导、社会力量倡导、企业参与。日本的
