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1、 奥巴马“全民医疗”改革与我国医疗保障的“全覆盖” 党的十八届三中全会吹响了深化改革的号角，民生改革重点回应了人民呼声最大和期盼最高的十大问题，涉及科、教、文、卫各个方面。*其中关于社会保障体系建设方面，进一步坚定实施党在十八大报告中提出的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的12字方针，相比21世纪刚进入社会保障体系改革建设初期提出的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”目标相比，最大的亮点在于“广覆盖”到“全覆盖”的转变。1一字之差，不仅是社会保障理念的转变，更是客观实际的现实要求，标志着现代化社会保障体系的建成。医疗卫生保障作为民众实现健康权、生命权的重要保障，更应贯彻“全覆盖”的建设理念。1
2、883年，俾斯麦政府颁布疾病社会保险法，标志着国家建立健康保险计划的开端，引无数国家竞相效仿。直到1929年爆发的世界性经济大危机，给正在高速发展的资本主义大国造成严重创伤，美国开始探索适合自己的社会保障制度模式，颁布社会保障法，增加了健康保险项目。然而在发达国家中，美国是唯一没有全民健康社会保险的国家。随着社会经济的发展，对医疗制度改革的呼声日趋高涨，从罗斯福到杜鲁门、从约翰逊到克林顿的历届当权政府为顺民意、赢民心都“雄心勃勃”地对医疗体制进行改革，力求挣破“无全民医疗”的牢笼，然而都以失败告终。直到2010年3月21日，奥巴马政府的医改提案在国会众议院以3票微弱优势获得通过，沉疴已久的美国
3、医疗体制终于又一次迎来了改革的曙光。与此同时，我国也发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，以“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为长远目标，正式实施医疗保障制度改革。中、美医改恰巧碰在了同一个时间节点上，更面临着相同的建设难题全覆盖和全民医保，虽然中美两国国情不一，医疗保障的制度也不尽相同，很难一概而论，但作为一种自上而下、循环渐进式的改革，奥巴马医改中必然有值得借鉴的做法和经验。一 奥巴马医改回顾（一）奥巴马医改背景1.高成本与低效率并存的弊端美国与其他国家相比有更大数额的医疗开支，不管是医疗总费用、人均医疗费用还是医疗总费
4、用占国内生产总值（GDP）的比例均居世界前列。就联邦政府用于医疗保健项目和医疗补助项目的资金在2007年已占GDP4%的份额，而据相关统计预测，到2025年的比例将上升到7%，2050年更达到12%。2如此高昂的医疗花费主要归因于高科技的医药产品的应用与普及、医疗服务人员的高成本以及依靠商业保险分担医疗风险的运作机制费用过高等。但如此高额的医疗资本投入，并没有达到预期的效果，衡量卫生事业产出的国民健康指标婴儿死亡率、人口预期寿命、生活质量等都不尽如人意，不仅没有带来更好的医疗服务，反而严重影响了美国人的生活质量：很多个人和企业往往可能因为医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用而申请破产
5、。32.覆盖率低有失公平性首先，美国3亿多人口中，有近5000万人是没有任何医疗保险的“无保”人员，这部分没有医疗保险的人很少能够接受常规的医疗诊治和预防检查，很难对既往病史进行查询，更无法对慢性病进行合理控制，造成在疾病监测和医疗传递上的无效性。其次，伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国个人或者家庭面临日益严峻的医疗保障危机，这部分有保险覆盖的人群在面临高昂的医疗费用时会倾向于放弃某些医疗服务而造成“保而不足”的现象，并呈日益扩大的趋势。根据美国国会预算办预测，如果对现行医疗保险体系不做调整改革，到2019年在非老年人口中将会有5400万人享受不了医疗保险，严重损失制度的公平。43.企业
6、不堪重负削弱竞争力高昂的医疗保险代价，不仅仅给美国政府和家庭带来沉重负担，还使承载它的美国医疗体系与支撑它的美国众多企业不堪重负、运营不良。与其他国家相比，美国医疗服务偏重治疗性而非预防性，因此，医疗领域可创造更多的GDP贡献额。但是，现行的医疗服务可及性低、医疗效率差，从而严重地制约了医疗体系的健康发展。再者，雇主企业支付更大比重和数额的医疗保险费用，一方面增加了企业用人成本，削弱了竞争力，特别是世界范围内的跨国竞争；另一方面把成本转嫁到消费者头上，最终还是民众埋单。（二）促进“全民医疗”目标的着力点奥巴马医疗法案的主要内容包括：2014年实现全民医保；联邦政府对低收入家庭给予医保补贴；建立
7、以州为基础的医疗保险交易所，通过税收调节医疗保险费用；加强对保险行业的监督，要求保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费等。5具体实现“全民医疗”的法案规定分解如下。第一，实施个人强制投保和雇主法定医保。符合条件的个人必须强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款，并鼓励其通过保险交换机制参保。符合条件拥有50个以上全职员工的公司应当为其雇员购买团体保险，否则将被处以罚款，对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。医改法案要求所有人购买保险，主要有两个方面目的：一是实现美国人都有医疗保险的梦想；二是不能让那些不愿购买医疗保险的人“搭便车”。第二，约束商业保险市场。按
8、照新的改革方案，对保险公司的合同行为进行严格约束：保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围等。否则，将被视为违法行为，给那些已有医疗保险的人提供更有力的安全保护。第三，扩大医疗救助力度。降低医疗救助及儿童健康保险计划的参保标准，使一部分原本不能获得医疗救助或儿童健康保险的人能够加入，从而扩大医疗保险的覆盖面；政府为无力购买医保的个人和小公司提供补助救济，将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或转换工作而失去医疗保险。（三）“全民医疗”的争议1.
9、政府该不该为全民医疗埋单美国是一个相当强调个人对自己负责的国家，有根深蒂固的“个人主义”思想意识，认为奥巴马全民医改计划是“政府接管医疗”，是对自由市场经济的挑战；政府为每个公民医疗埋单，忽视了个人价值和个人意志的表现，是与美国传统的价值观相违背的，再加上反对派大肆宣传“政府权力阴谋扩大”论，更让崇尚自由选择、服务性政府的美国公民认为“全民医疗”将破坏美国的民主价值观念，继而加深对奥巴马医改方案的疑虑。2.政府拿什么为全民医疗埋单“全民医疗”的扩张模式无疑会扩大美国的财政赤字，由此加重纳税人的税收负担。国会预算办公室曾预测，如果按照2009年参议院法案版和众议院法案版的医疗保障扩充与改进计划实
10、施，在20102019年这十年间的净支出分别为7630亿美元和8910亿美元，而美国20102019这十年间医改对联邦财政的净影响分别为减少1380亿美元和1320亿美元的财政收入。6奥巴马政府设想的弥补这一巨大开支的财源有两个：一是通过对医疗服务体系的改革，加大医疗费用的控制力度，从而能减少政府相应的开支（主要是医疗照顾计划的开支）4560亿美元至4830亿美元（分别按众议院法案版和参议院法案版计算）；二是通过向高端客户的高额保单征40%的特种消费税（参议院法案版），或者对高收入阶层（年毛收入超过50万美元的单身或年毛收入超过100万美元的家庭）征收额外的5.4%的个人收入所得税，从而带来4
11、130亿美元至5740亿美元（分别按参议院法案版和众议院法案版计算）的税收收入。仅靠省钱来支付巨额医改成本是令人怀疑的，而靠增加税收来弥补财政赤字更是会引起民众的不满和抗拒。3.谁是医改的受益者奥巴马医改并没有创造新的保险，它仅仅是通过管理私人保险公司来确保投保人享有更多的权益和保护。成千上万的美国人会享受可负担起的高质量医保，但这并不意味着没有成本。（1）积极的方面成千上万的无医保的人员会在医疗市场上得到可负担的高质量医疗保险；超过一半的无医保的美国公民会在国家健康保险市场上获得免费或较低成本的医疗保险；医疗补助计划（Medicaid）将会扩展到1590万生活在贫困线水平138%以下的家庭和
12、小孩；儿童健康保险计划将会扩展覆盖到900万的儿童；生病会得到无条件的救助，并且不会被要求过多付费，尤其是对妇女而言；小企业会在为员工提供医疗健康保险费上得到高达50%的税收信用额度；26岁以下的年轻人会享有父母的医疗保险计划，82%的无医保的成年人会有资格得到免费或较低成本的医疗保险；医疗救助计划将会进一步改善，消除承保缺口，保持比例下降并且扩展免费的预防服务；2014年开始后的全覆盖必须包括新的预防服务和必要的保健福利金；奥巴马医疗改革将会降低医疗保险花费的增长率。考虑到妇女这一特殊群体，奥巴马医改对这一群体的福利关照力度是比较大的。4700万妇女将会因改革而得到健康保险服务，包括预防健康
13、服务等。奥巴马医疗改革中针对妇女权益部分将会有法律保证其不会超额支付。对普通美国妇女而言，争论的焦点在于避孕及医疗保险的可得性。奥巴马医疗改革扩展了享受避孕的覆盖面，但其中的一部分强制性内容与新医疗改革方案的某些部分有矛盾的地方，尤其是涉及堕胎的法律条款，在国会通过时争议巨大。小企业将会在奥巴马政府的医疗改革中受益最大。而那些没有为雇员提供医疗保险的雇主将面对重新调整。然而，只有2%的雇员人数超过50人的公司还没有为其全日制的员工提高医疗保险。一个非常大的利好是奥巴马医疗改革将会为员工人数25人以下的小企业提供几百万的退税。超过一半的美国无医保人员是小企业主、工人及其家属，他们将在改革中享受巨
14、额的补贴。低收入群体的美国人将会在奥巴马医疗改革中受益颇多。奥巴马医疗改革致力于让更多低收入的美国人享有医疗保险，尤其是对那些没有医保的美国人而言将会在改革中受益最大。医疗救助计划将会覆盖超过1500万之前没有医保的低收入的个人和收入在贫困线133%基准线下的家庭。长达2000页的奥巴马政府医疗改革草案大部分内容是针对2.6万亿美元美国医疗健康保障体系的。奥巴马医疗改革给4400万无保险人中的3000万人提供了健康医疗保险。改良的医疗保险服务使数百万的美国人受益，并且为普通的美国家庭节约了健康医疗保险成本。奥巴马政府的医疗改革提供了数百项医疗福利，包括无年份和终生的限制，有助于降低药费，打破垄
15、断，消除对性别、残疾人等方面的歧视。（2）消极的方面为了得到资金资助未获得保险的保险人，政府会推出新的税收，主要面向高收入阶层。税收会直接影响个人强制保险和雇主强制保险；个人强制保险意味着个人将从2014年1月开始获得免税或支付一笔可负担的费用；扩展医疗救助计划将会动用联邦和州政府的基金，而不是所有的州都强制扩展医疗救助计划；儿童医疗保险计划也会使用联邦和州政府的基金；私人医疗保险公司必须为生病的人担保，这都将增加所有被保险者的成本；雇主强制令意味着在2015年全日制雇员人数在50人以上的公司必须提供医疗健康保险。这可能会导致有些公司会削减雇员工作时间；一些给予医生和医院的医疗救助资金将会削减
16、（这将导致非常复杂的问题，会推高每个人的医疗保险成本）；保险费将会上升，因为保险公司不得不扩大覆盖范围；奥巴马医疗改革给更多的人提供医疗保险，并且把控制医疗成本放在至关重要的地位，这似乎是矛盾的。奥巴马医疗改革的一个弊端是，因为很多美国人为大公司的雇员，一些雇员可能会因此增加新的成本。由于雇主可能会为高端保险计划采取避税措施，其他一些工作人员的医保质量可能会有所下降。这些缺陷将会影响大约1%的企业，并且会有小部分企业采取压缩工人工作时间或者不雇佣新人的措施。对低收入群体不利的一面是有些州有权不为最穷的那部分人提供保险覆盖，尽管在第一年将会有100%的联邦资金预算支持，在随后将有90%的支持。在一些州，拒绝医疗救助扩张计划不仅仅是为节约财政支出，而是出于政治原因，不支持奥巴马政府的医疗改
