医院卒中中心全套管理资料（组织结构图、流程、职责、方案、表格等）

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1、*医院成立卒中中心的通知模板要求 医院下发成立卒中中心的通知，要求明确卒中中心主任 由主管院长担任，成立医院“卒中中心管理委员会”(以下 简称“管委会”)。 管委会成员建议包括神经内、外科、介入科等相关学科 的带头人及医技科室负责人、医疗业务主管行政部门（医 务处/科、护理部、门诊部、医院感染管理办公室等）、医 疗业务辅助职能部门（包括财务处/科（包含收费处、住院 处）、人事处/科、信息管理中心、科研处/科、医疗保险 处/科、医学统计室、宣传策划部/科、随访管理办公室、 医疗市场拓展部/科等）的主要负责同志。 要求写明管委会的主要职责。主要包括：医院筹建卒中 中心的规划、相关管理制度的制定、建

2、设中的各项重大事 宜的决策和执行等。 卒中中心院内管理架构 各卒中中心单位应由主管院长牵头，成立医院“卒中中 心管理委员会”(以下简称“管委会”)，管委会成员包括 医疗业务主管行政部门（包括医务处/科、护理部、门诊部、 医院感染管理办公室等）、医疗业务辅助职能部门（包括 财务处/科（包含收费处、住院处）、人事处/科、信息管 理中心、科研处/科、医疗保险处/科、医学统计室、宣传 策划部/科、随访管理办公室、医疗市场拓展部/科等）的 主任，神经内、外科、介入科等学科带头人及相关临床、 医技科室负责人、专家共同组成。 管委会的主要职责包括：负责医院卒中中心前期筹建规 划的制定、管理模式的选择及后期重

3、大事宜的决策，为卒 中中心提供持续的、必要的院内支持。 医院卒中中心管理委员会医院卒中中心管理委员会 综合事务管理办公室综合事务管理办公室 卒中防治卒中防治 事务管理事务管理 组组 卒中宣教卒中宣教 与培训管与培训管 理组理组 卒中多学科卒中多学科 联合救治专联合救治专 家组家组 卒中中心卒中中心 诊疗组诊疗组 卒中中心工作模式架构图 由于当前各医院脑血管病及相关专业发展模式不同、学 科建设各具特色，经过综合分析，结合我国实际，推荐三 种卒中中心建设模式。 （一）融合型卒中中心：为包含卒中相关专科学组的独 立病区。在急诊科设有卒中急救团队，直接参与诊断和收 治急性脑血管病患者等工作。根据患者病

4、情，及时与卒中 中心内各相关专业学组协同救治。卒中中心自成体系，与 院内其他科室并列，人员编制和经济核算相对独立 。 （二）组合型卒中中心：卒中中心由相关学科（如神经 内科或神经外科等）的独立脑血管病区组合构成。卒中患 者由急诊科、卒中中心联合诊断后，送至卒中中心进行急 性期救治，最后收住相关学科病区。 神经外科 神经介入学组神经介入学组 神经内科学组神经内科学组 影像科 急 诊 科 院外 急救 转运 体系 1. 数据登记， 质控，上 传 2. 随访 3. 宣教 神经外科学组神经外科学组 卒中卒中 急救急救 团队团队 血管外科学组血管外科学组 NICU 神经康复学组神经康复学组检验科 神经内科

5、 影像科 神经外科 院外急救 转运体系 急诊科卒中中心卒中中心 1. 数据登记， 质控，上 传 2. 随访 3. 宣教 脑血管病区脑血管病区 脑血管病区脑血管病区 神经内科 检验科 （三）嵌合型卒中中心：卒中中心隶属于某个优势学科 （如神经内科或神经外科等）设立的脑血管病病区。卒中 患者由急诊科诊断明确后，由卒中中心进行救治，其他相 关学科专家组成的协作组对卒中患者联合救治。 相关学科设立协作 组 影像科 卒中中心卒中中心 1. 数据登记， 质控，上 传 2. 随访 3. 宣教 院外急救 转运体系 （神经内科，神 经外科等） 急诊 科 检验科 卒中中心救治小组成员构成及职责卒中中心救治小组成员

6、构成及职责 卒中中心救治小组主要包括：静脉溶栓小组、介入救治小组、手术卒中中心救治小组主要包括：静脉溶栓小组、介入救治小组、手术 救治小组、护理小组、院前小组、医技小组、重症小组、康复小组救治小组、护理小组、院前小组、医技小组、重症小组、康复小组 等等 静脉溶栓小组静脉溶栓小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：卒中病史收集，明确发病时间，是否符合初筛标准；神经系统查体及评 分（GCS、NIHSS、mRS、BI）；急查头颅CT、血常规、凝血功能、血糖、电 解质、肾功能、心电图等；判断是否适合静脉溶栓；与患者/家属沟通，签溶栓 知情同意书；填写治疗路径，完善溶栓手册；完善头颅CTA/CTP；溶栓

7、过程中 并发症的处理；决定是否继续/终止溶栓；决定是否行血管内治疗 介入救治小组介入救治小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：进一步判断DSA适应症，评估可能风险；常规全脑血管造影，判断血栓 形成的部位、评价灌注、侧支循环；按照操作规范，进行血管内治疗；完成术 前、术后神经功能评价；填写治疗路径 外科救治小组外科救治小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：明确脑出血及大面积脑梗死患者手术适应症，评估手术风险；按照手术 操作规范进行颅内血肿清除术和去骨瓣减压术；对于颅内外动脉重度狭窄患者 ，评估病情择期手术；与患者/家属充分沟通手术必要性及相关风险；填写治疗 路径 护理小组护理小组 人员构成：

8、人员构成： 职责：职责：在院卒中办公室的指导下开展工作，工作积极主动、认真负责；协调和 落实卒中小组各科室之间的配合、专业技术培训等工作；熟练掌握卒中制度、 工作流程和病情观察，积极参加院内、外脑卒中继续教育培训；副组长负责制 定本科室卒中相关工作计划和工作流程，并监督落实；负责所辖科室卒中患者 的健康指导和护理疑难问题的解决；按时参加卒中护理小组活动和会议，并负 责所辖科室护理人员卒中救治、健康宣教、继续教育等相关知识的培训和卒中 患者的管理工作；按要求及时完成上级交付的工作，对存在问题要及时反馈委 员会并提出合理化建议；定期督导卒中相关工作的落实情况，对存在问题督促 整改。 院前小组院前小

9、组 人员构成：人员构成： 职责：职责：负责急性脑卒中院前救治，患者正确分诊，负责抽血化验、进行心电图 检查并进行用药及病情观察。 医技小组医技小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：按规定的时效准确给出检查结果；提供不同剂量和规格的周转药物，药 物的保管和补充。 重症小组重症小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：负责危重病人的转入、转出，病情突变时的现场救治。 康复小组康复小组 人员构成：人员构成： 职责：职责：提供早期康复的物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗。 医院卒中中心建设管理及质控指导方案医院卒中中心建设管理及质控指导方案 （一）基本条件。 1.三级综合医院或相关专科医院。 2.

10、设置神经内科、神经外科、急诊医学科、介入医学科、康复医学科等与卒中 诊疗相关的诊疗科目。 3.开设符合设置标准的脑血管病诊疗病区。 4.设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床位10张以上。 5.开设卒中专科门诊，能够开展规范的卒中筛查、高危人群干预及随诊。 6.开设卒中康复门诊或病房，或与有关康复医疗机构建立合作关系。 7.建立脑卒中健康宣教、专业技术培训及卒中中心工作人员继续医学教育体系 。 8.卒中中心要按照病历书写管理有关规定，并结合专科特点，开展病历信息化 建设；建立专人负责的卒中诊疗数据、随访数据等信息统计、分析系统，以规 范卒中诊疗，加强临床质量控制，提高医疗质量和效率。

11、（二）组织管理。 1.成立以医院主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部门 科室负责人为成员的卒中诊疗管理领导小组，下设办公室，明确部门职责及工 作制度。 2.成立以神经内科、神经外科、介入医学科、急诊医学科医师、护士为主体， 卒中诊疗相关专业医务人员为依托的救治小组。设立脑血管病急诊窗口，保证 卒中中心绿色通道畅通。 3.按照卒中相关诊疗指南、技术操作规范，制定各类卒中病种救治预案和工作 流程。 4.建立卒中住院登记及随访登记数据库，建立专人负责的卒中病例管理、随访 管理的相关制度。 5.设置专人负责的卒中健康宣教、继续教育、科研工作小组。 （三）建设要求。 1.设置脑血管病急

12、诊绿色通道，建立急诊值班（24小时/7天）制度。脑血管病急 诊值班负责人应由经过卒中专业培训的具备主治医师及以上职称的神经内科或 神经外科医师担任。 2.配置具有相关资质的专业技术人员。 3.具有卒中单元多学科协作小组，能进行健康宣教、心理支持、功能锻炼及综 合物理治疗等。 4.建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”，整合急诊科、影像科、检验科、神经 内科、神经外科等，组成卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组； 与本地区急救中心及有关医疗机构保持密切联系，对于转诊至本中心的脑血管 病急诊患者及时接收、有效处置。 5.能开展颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉血管成形和支架植入术、颅内血肿清除 术、去

13、骨瓣减压术、脑室引流术、动脉瘤夹闭手术、动脉瘤血管内治疗、动静 脉畸形手术及血管内治疗等。 6.具备开展脑卒中康复治疗的条件和技术能力，包括：物理治疗、作业疗法、 语言疗法、认知及心理疗法等技术项目及治疗设备。具备营养障碍管理医师。 7.建立多学科联合查房制度、会诊制度及双向转诊制度；能为患者提供最佳治 疗方案。 8.根据脑卒中相关疾病诊疗指南、技术操作规范及临床路径，制定本中心脑卒 中诊疗流程，并定期审核及修订。 （四）服务要求。 1.规范卒中诊疗，提高符合适应证的急性缺血性脑血管病静脉溶栓率，降低症 状性和无症状性颈动脉狭窄患者手术并发症发生率。 2.康复医学科早期介入，及时对患者进行基本

14、功能评定，尽早开始康复治疗。 3.能够24小时提供医学影像检查诊断服务，对卒中患者实施CT或MRI优先检查 ；可开展CT和MRI的灌注成像、血管成像等检查。 4.能够进行全脑血管造影（24小时/7天）和血管功能评估。 5.能够采用神经外科、血管外科和介入治疗科等专科技术手段治疗或预防各种 类型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自发性蛛网膜下腔出血、颅内血管畸形 、动脉瘤等。 6.能够向各级医院双向转诊患者及提供远程会诊，实现卒中信息数据网络直报 。 医院卒中中心诊疗流程及质控指标医院卒中中心诊疗流程及质控指标 一、主要诊疗流程 1.接诊诊疗服务 1.1病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHS

15、S）、生命体征评估； 1.2实施头部影像学检查、血生化等辅助检查； 1.3相应时间窗内应用r- tPA或尿激酶；知情告知;动、静脉溶栓,机械取栓、介入、开颅手术等治疗。 2.入院后诊疗 2.1抗血小板治疗； 2.2预防深静脉血栓（DVT）； 2.3房颤患者的抗凝治疗； 2.4早期康复评估及治疗； 2.5早期营养支持治疗； 2.6早期吞咽功能评价； 2.7健康宣教（戒烟等）。 2.8血压评估与管理； 2.9血糖评估与管理； 2.10血脂评估与管理； 2.11血管功能评估。 3.出院前诊疗 3.1出院时抗栓治疗； 3.2出院时卒中合并症患者的相应用药； 3.3膳食平衡原则及个体化康复指导； 3.4

16、卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教； 3.5出院功能评估，生活质量评估。 4.出院后随访。 二、主要质控指标 1.卒中患者抵达急诊接受NIHSS评分的比例。 2.缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者的比例。 3.在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例。 4.在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头 颅CT/CTA或MRI/MRA的时间。完成头颅CT25分钟的比例； 5.对急性缺血性卒中患者，从入院到开始血管内治疗的时间。 6.对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例。 7.对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者 比例。 8.对接受静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者有治疗后90天mRS记录 的患者比例。 9.诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率。 10.接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率。 11.SAH、ICH、AVM患者入院时病情严重程度评估率。 12.48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉