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1、透析液和透析用水质量检测制度1水处理间应该保持干燥，水、电分开。2水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。3每天记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度、软水硬度、游离氯检测等等，保证透析供水。4每天应对水处理设备进行维护与保养，包括每天晚上滤砂及活性炭自动反冲一次、每周树脂再生一次，确保安全范围，保证透析供水。5每周对B液供液管及B液配制桶进行消毒，每个月反渗膜及总管路进行消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。6、细菌培养、内毒素检测应每月1 次，要求细菌数200cfu/ml、内毒素2EU/
2、ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。7、每年测定一次反渗水的化学污染物情况。8、浓缩液配制室应保持环境清洁，每班透析液配置前先用紫外线消毒半个小时。9、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。10、浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒。（1）浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。（2）浓缩液配制桶滤芯：1个星期更换1次。（3）容器：用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周定期对容器用0.1%过氧乙酸进行消毒，浸泡半个小时后冲洗干净，并测定消毒剂的残余浓度。（4）
3、机器配置的吸液管每天冲洗，每周定期消毒，并测定无残留。11、购买的浓缩液或干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。12、浓缩B液现配先用，配制后必须在24 h内使用完。13、透析液细菌培养、内毒素检测应每月1次，要求细菌数200 cfu/ml，内毒素2 FU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次。血液净化室（透析室）消毒隔离制度一、 人员管理 1工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。2工作人员进入血透室应穿隔离衣、戴帽子、口罩、戴防护眼罩手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人
4、批准后，按规定要求入室。3工作人员如发生意外刺伤，立即采取正确的处置方法并报告预防保健科，同时给予乙肝免疫高价球蛋白。二、环境管理1血透室严格分清洁区、半清洁区、污染区，每位床间距至少在1m以上，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。2每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、桌、椅、床、床头柜等，地面用含氯消毒溶液拖拭二次，有良好的通风装置，室内保持空气清新。3治疗室每日进行空气消毒，可采用紫外线照射二次，每次45分钟，有条件使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监培养一次，空气细菌数不应超过200cfu/m3。4准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。三、消毒隔离制度1
5、操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。2严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。3患者透析前需做肝功能全套检查，对阳性患者，定机透析、透析后机器进行严格消毒。4患者的被褥一人一用一换，一经污染必须随时更换。5凡是一次性使用的透析器，管路及穿刺针，用后必须装入黄色医用垃圾袋，密封后送指定地点焚烧处理，凡规定一次性使用的物品不可回收再用。6管路一律使用一次性，使用前必须充分的冲洗预防首用综合症的发生。管路每次用后先以软化水冲洗，直至完全清除干净后，用0.5%过氧乙酸浸泡18小时以上。7限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，治疗和护理
6、操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。8加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的治疗措施。9加强血液透析系统的监测，每月对透析液，进口及出口进行采样送检，疑有透析液污染或发生严重感染病例时，增加采样点，如原水口，软化水口，反渗水口透析液配液口，贮水罐等。透析液进口细菌总数不得超过200cfu/ml。热原试验阴性，透析液出水口细菌数不得超过2000cfu/ml。10严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。11配制B液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手严格操作。医
7、院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责。制定与完善医院感染突发事件的应急预案。二、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。三、制定和实施医院感染管理的报告、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容 。四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，控制医院感染率10%。定期
8、进行院内感染漏报率调查和通报，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。五、加强消毒隔离工作，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。六、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。七、定期对一次性药品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。制
9、定医院外来器械的管理制度并监督执行。八、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。九、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。血透室设备设施管理制度一、 建立仪器的档案1、仪器设备进入血液净化中心后，应将其名称、型号、生产厂家、购买时间、负责人等填写在仪器档案上，并将仪器相关资料输入计算机管理。2、对随机带来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等分类放入资料室进行集中管理，以便查询和维修。二、专人保管、专人维修1、指定专
10、业技术人员担任该仪器的负责人，负责仪器的定期检查和维修，仪器上贴有统一仪器管理的编码，标有仪器的负责人。2、血液净化中心的仪器设备无特殊情况，未经允许一律不得外借。三、设备的使用制度1、新引进的仪器，应由该仪器专业技术人员进行仪器性能、使用方法、保养及注意事项的讲课，使每个人都熟悉仪器的使用原理、操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。2、建立工程师、护士交班制度，每天早上由工程师开机，确定透析各参数正常，交给护士使用。若在使用过程中出现异常，护士要及时发现，不能排除的要及时与技师联系，必要的时候，应更换备机或提前下机；如若维修人员也无法解决问题，由本科室工程师同厂家工程师联系解决。3、临床工程人
11、员每次维修或排除故障后，要及时登记记录，包括故障现象、时间及排除方法等。4、每班透析结束后，按规定对透析仪进行内部消毒及表面的清洗。每半个月对机器电源通风口做除尘，并及时为机器内部进行除尘操作。并做好记录。5、每日检查水处理设备的运行状态，发现问题及时解决，保障透析用水的安全性。定期对水处理设备进行消毒，繁殖细菌的生长。并做好记录。6、每半年对透析设备及水处理设备进行例行保养，并按照规定更换易损件，并做好维修保养记录。7、每周对监护仪及微泵做预防性检修，及时发现问题及时解决，保障随时使用，并做好记录。8、除颤仪应每日自检，及时充电，保障随时使用，并做好记录。9、未经许可，严禁在相关设备上安装一
12、些来历不明的软件和游戏。四、设备的安全管理1、 水电科应积极配合设备科定期检查电气安全。提供给设备的电源，其电压、相位应符合设备的要求，供电线路必须能够承受设备的用电负荷。定期检查接地装置。所有带电医疗设备工作时应做好接地，并保证接地设施良好。2、科室应保持设备工作环境清洁、干燥，做好防尘、防潮、防爆、防水、防电磁波、防静电工作。保证机房环境符合设备使用要求。3、 设备使用、操作人员必须熟悉设备性能，掌握操作方法和程序后才能上岗工作。4、 操作人员应严格按开关机程序开、关机器。严禁违规、野蛮、不按程序操作机器设备。五、报废1、凡使用期满并丧失效能、性能严重落后不能满足当时需求、由于各种原因造成
13、损坏且无法修理或无维修价值的医疗设备，提交报废申请，由设备科批准后办理报废手续。 导管室医院感染管理制度 一、导管室(含介入治疗)应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒;每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：导管必须编号、记录使用情况。用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。
