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安全事故调查表部门： 填报时间： 年 月 日事故简题事故发生时间年 月 日事故类别受伤者姓名性别年龄岗位工种技术等级原健康状况 安全教育情况 伤害程度 伤害部位事情经过 事故报告人： 年 月 日事故主要原因 事故部门责任人签字：事故责任及处理意见单位负责人签字： 年 月 日事故调查结论 调查组代表签字： 年 月 日安委会处理意见 年 月 日
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