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1、XX县妇幼保健院临床科室医疗质量考核评分标准 科室： 得分：考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分医疗质量组织与管理3各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。 医疗规章制 度医疗技术管理制度落实3查资料（人员资质、手术等级等）。查病历及处方。查手术分级管理落实情况。资料不全扣1分；不符扣2分三级医师查房制度3住院医师对所管的病人每日上
2、、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣
3、3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度1急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重病例讨论1普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,记录不及时每例扣0.5分。执业医师法执行情况 3检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字查运行病历10份
4、，发现1例扣0.5分 医疗规章制度死亡病例讨论制度2 住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣0.5分。围手术期管理制度手术科室6对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新
5、业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗安全制 度8坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务
6、部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。病 案质 量20甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣
7、0.5分。处方合格率295%抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。合理用药药品比例3手术科室药品比例40%，非手术科室50%每超1个百分点扣1分抗生素应用3要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例30%每超1个百分点扣1分药物治疗合理性3要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分护理质量20按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。疫报监测2严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。依据疾控部检查情况评分。院感控制4严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。医保和农合管理2严格执行合医政策，无合医违规现象。依据合医办检查情况评分。麻醉药品管理1麻醉药品管理符合规范。现场检查，发现一处不得分。业务学习2每月不少于1次业务学习检查业务学习记录及资料，少一次扣1分科室设备管理1科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分转诊登记1查转诊登记本无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分门诊管理5单独考核依据门诊考核表情况评分危急值报告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分检查日期： 科室责任人签名： 检查者：
