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1、泌尿外科前列腺手术病人“一病一品”病例汇报1.一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）：XXX，男性，78岁，主管医师是XXX。2.主要诊断、第一诊断：诊断：前列腺增生，膀胱结石。3.主要病情（住院原因，目前身体状况，临床表现，饮食，睡眠，大小便，活动情况，心理情况等）：患者主因进行性排尿困难10年，加重1周。于2020.9.21 7:35步行入院。患者缘于10年前无明显诱因，出现了排尿费力、尿线细、夜间排尿3-4次，但无寒战、发热、恶心、呕吐，无尿急、尿痛、肉眼血尿，所以未予以重视。1周前患者感到排尿费力症状较前加重，并伴有间断血尿出现，为进一步治疗来我科就诊。患者入院时评估：神志清楚，
2、语言流利，周身皮肤黏膜完整，生活自理，活动自如，饮食、睡眠正常，大便通畅。压疮风险评估评分为23分，无风险。跌倒风险评估评分为45分，无风险。自理能力评分为100分，日常生活无需依赖。根据患者病情和自理能力，护理级别确定为二级护理。患者入院时情绪紧张，责任护士热情接待，为患者打热水，经过对病区环境的介绍，对责任护士主管医生的介绍，经过医生护士的安慰后，紧张情绪有所缓解。入院后病情稳定，生命体征正常，患者对病人角色的适应表现良好。4.主要辅助检查的阳性结果；超声显示：前列腺增生，膀胱多发结石。5.治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）：（1）术前的治疗措施：入院后给予采集静脉血标本（血常规、
3、血凝、糖脂肝肾、术前检查、钾钠氯钙、PSA），尿常规标本，胸片、心电图、超声的检查，每日监测生命体征，灌肠、备皮的术前准备工作，0.9%氯化钠100ml头孢孟多酯1.0g术前静点预防感染，为下一步手术做准备。（2）患者于2020.9.23 8:30在腰麻下行经尿道膀胱结石碎石清石术+前列腺等离子电切术，11:00术毕安返病房。（3）术日的治疗措施：由于患者需要严格卧床，所以为其提供的是一级护理。由于术中给予的腰部麻醉，预防颅内低压的现象，所以给予患者去枕平卧位6小时、头偏向一侧。6小时后枕枕头，鼓励自主床上活动，预防压疮和深静脉血栓的形成。遵医嘱给予禁食水、心电指脉氧监测、氧气吸入2L/min
4、，保留尿管及膀胱造瘘管，持续膀胱冲洗。静点头孢孟多酯抗炎治疗，静点兰索拉唑保护胃黏膜，静点氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、平衡液等补液治疗。（4）术后的治疗措施：由于患者神志清楚，语言流利，已自主床上活动，手术当天病情稳定，生命体征正常，所以术后第一天停一级护理、禁食水、心电指脉氧监测，氧气吸入2L/min，改为二级护理、流食，继续抗炎、保护胃黏膜、补液的治疗，保留尿管及膀胱造瘘管，持续膀胱冲洗。6.基础护理措施与专科护理措施： 患者术日当天为一级护理，为他提供的有：（1）基础护理：1、每日晨、晚间护理一次：由于患者神志清楚，语言流利，生活部分自理，自理能力评分为50分，属于中度依赖，所以
5、我们帮助其上、下午各打一次热水。2、皮肤护理：协助面部清洁、床上擦浴、更换病服，保持干净整洁和舒适度。3、卧位护理：去枕平卧位6小时后改为自主床上活动，压疮风险评估评分为17分，属于低危风险，所以我们协助患者床上翻身，指导患者自主活动双下肢。4、排泄的护理：由于患者需要严格卧床、心电指脉氧监测、氧气吸入，所以我们为他准备了便盆，方便他在床上大小便。5、根据患者的需要协助其洗头、更衣、剪指甲。我们科室周一、周四是基础护理日，所以与主管医生协商后，为他安排周一做床上洗头。（2）专科护理： 1、导管护理：遵医嘱保留尿管及膀胱造瘘管，持续膀胱冲洗，导管风险评估评分为4分，在患者床头已挂好警示标识，我们
6、也会按时巡视病房，密切观察引流管的颜色、性质、量的变化，并给予贴膜粘贴妥善固定，告知患者及家属引流管勿牵拉、打折、扭曲，做好交接班。2、心理护理：及时关心安慰患者，进行手术相关宣教，帮其树立信心，尽快消除紧张焦虑的情绪，使患者在精神及心理上处于最佳状态。3、生命体征的监测：患者的护理级别为一级护理，所以测量生命体征为一日三次，并准确记录。4、预防并发症（深静脉血栓）：卧床期间指导并协助患者床上活动双下肢，预防血栓形成。患者术日后为二级护理，为他提供的有：（1）基础护理：1、每日晨、晚间护理一次：由于患者神志清楚，语言流利，生活部分自理，自理能力评分为70分，属于轻度依赖，所以我们帮助其上、下午
7、各打一次热水。2、皮肤护理：协助面部清洁、更换病服，保持干净整洁和舒适度。3、卧位护理：自主床上活动，术后第三天停持续膀胱冲洗后已下床活动，压疮风险评估评分为21分，无风险，所以我们指导并鼓励患者下床活动，预防血栓形成，促进恢复。首次下床时，责护陪同患者下床，防止头晕跌倒现象发生。4、根据患者的需要协助其洗头、更衣、剪指甲。我们科室周一、周四是基础护理日，所以与主管医生协商后，为他安排周一做床上洗头。（2）专科护理：1、用药护理：遵医嘱口服宁泌泰、硝苯地平缓释片，床旁注明口服药的用药剂量、频次，嘱其按时服用。 2、导管护理：遵医嘱保留尿管及膀胱造瘘管，持续膀胱冲洗，导管风险评估评分为4分，在患
8、者床头已挂好警示标识，我们也会按时巡视病房，密切观察引流管的颜色、性质、量的变化，并给予贴膜粘贴妥善固定，告知患者及家属引流管勿牵拉、打折、扭曲，做好交接班。3、心理护理：及时关心安慰患者，进行手术相关宣教，帮其树立信心，尽快消除紧张焦虑的情绪，使患者在精神及心理上处于最佳状态。4、生命体征的监测：患者的护理级别为二级护理，所以测量生命体征由一日二次转为日一次，并准确记录。5、预防并发症（深静脉血栓）：卧床期间指导并协助患者床上活动双下肢，预防血栓形成，术后第三天鼓励下床活动。7.病情变化的观察重点：（1）每日测量生命体征，并记录。（2）保持管路通畅，密切观察颜色、性质、量的变化，告知患者每日
9、饮水2000-3000ml，若引流管颜色变为鲜红，立即通知医生，根据出血量每小时是否大于100ml，遵医嘱用药。（3）预防并发症（深静脉血栓）的形成，卧床期间指导患者床上活动，能下床后，鼓励患者下床活动。（4）是否出现膀胱痉挛：若出现溢尿、疼痛、出血的现象，通知医生应用解痉挛的药物。（5）拔管后是否尿频或尿失禁：指导患者每日练习提肛运动，促进膀胱逼尿肌功能恢复，避免久坐压迫前列腺窝造成出血。8.对患者的康复指导和健康教育：1、每日饮水2000-3000ml，饮食从米汤等流食，逐渐过渡到普食，易消化食物为主，多食绿色蔬菜等粗纤维食物，忌食辛辣、咖啡、浓茶等刺激性食物，自主下床前勿食甜食、牛奶等易产气的食物，勿食人参等大补食物，避免继发出血。2、嘱患者勿过度用力排大便，防止继发出血，多食蔬菜保持大便通畅，必要时口服缓泻药。 3、3个月内适当运动，不可剧烈活动，避免骑车、久坐等动作，防止前列腺窝受压引起出血。4、若出现尿线细、发热、血尿等现象时，及时就诊。
