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1、浙江省人浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书民医院持续质量改进项目汇报书 项目：项目：降低住院患者 PICC 非计划拔管率 编号编号部门部门：护理单元 人员人员：护理单元（静疗护理）、 静脉输液委员会 启动日期：启动日期：2016年 7月地点地点：病区 存在存在问题问题 2016 年 1 月至 6 月，朝晖病区 PICC置管 837 例，导管留置日 40941日。发生 30 例 PICC非计 划拔管，非计划拔管率为 3.6%（0.73 千导管日）。非计划拔管分类：导管部分滑脱致拔管 16 例，完全滑脱 11 例，导管相关性血流感染致拔管 3 例。 改进改进依据依据 参考相关文献：PICC 非计
2、划拔管率维持在 0.5%-11.6%之间，我院目前 PICC 非计划拔管率为 3.6%，处于较低水平发生率。结合我院实际置管量，预期改善后非计划拔管率控制在2.5%以内。 监测监测指标指标 PICC 非计划拔管率 指标指标定义定义 计算公式：PICC非计划拔管例数/PICC总置管例数100%=PICC非计划拔管率（%） PICC 非计划拔管定义：PICC 意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人 员操作不当所致拔管；或指根据病情需要仍需 PICC 给药，但因某种因素不得不拔除 PICC。 目标值目标值2017年 7-12月 PICC非计划拔管率下降至 2.5%以内 现况现况数值
3、数值 2016年 1-6月 PICC非计划拔管率为 3.6% 原因原因分析分析真因真因验证验证 PLAN WhyWhatHowWhenWhereWho 患者自护 能力低下 1、患者自行发现敷贴异常 时能及时维护 2、患者知晓如何穿脱衣 物、置管后活动等知识， 避免导管牵拉滑脱 建立“浙人医 PICC 团队” 微信公众号；制作图示化宣 教课件，置管后 24小时床 边 IPAD宣教。 2016.6.1 2017.6.30 朝晖病区 自行设计健康宣教评分表。 2016.6.1 2017.6.30 朝晖病区 MARSI( 医用黏胶 相关性皮 肤损伤) 1、护士能掌握 MARSI相 关知识，提高导管风险
4、评 估能力 2、 护 士 能 熟 练 掌 握 MARSI 患者的改良换药 法 依托静脉输液委员会平台， 开展 MARSI专项培训，开 展静脉导管工作坊活动 2016.9.1 2016.9.30 国际会议 厅、 朝晖病区 将导管固定方式图示化，建 立小组指导式工作模式 2016.9.1 2017.6.30 朝晖病区 固定材料 透气性差 1、病区及门诊能够使用 透气性更佳的贴膜及胶带 更换透气性更佳的钻石型 贴膜和舒适稳定型贴膜 2016.6.1 2017.6.30 朝晖病区、 PICC 维护 门诊 更换抗敏型胶带 2016.6.1 2017.6.30 病区 DO 1、指定一名专科护士建立“浙人医
5、 PICC团队”的微信公众号，定期推送导管自护知识，对 PICC 非计划拔管预防进行专题推送，制作 PICC图示化宣教手册，采取线上线下同步宣教方式。置管 后 24小时由专科护士至患者床边进行 IPAD宣教，患者及家属也可通过扫描微信二维码获得宣 教内容，引起患者对 PICC 自护的重视，预防导管意外滑脱。 2、自行设计 PICC 患者回访宣教评分表，以具体分值判断患者对导管自护知识的掌握程度。如分 值较低，专科护士与病区责任护士沟通，加强患者宣教，寻求家庭支持。 3、依托静脉输液委员会平台，进行 MARSI（医用黏胶相关性皮肤损伤）专题授课及中心静脉导 管工作坊，以点及面，提高全院护士对导管
6、风险评估能力。 4、将 PICC常规固定方式、改良固定方式规范化、图示化；建立小组指导式工作模式，对存疑的 科室现场指导。 5、选择透气性能更佳的的钻石贴膜（9546HP及 1679型敷贴）以及稳固型贴膜（1685型敷贴）。 6、固定导管时使用抗敏胶带。 非计划拔管率（%） CHECK 1200 1000 800 600 400 200 0 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1、2016年下半年， 2、2017 上半年 阶 段 置 管阶 段 置 管 量 及 非 计 划 拔 管 量 （ 单 位 ： 例 次 ）量 及 非 计 划 拔 管 量 （ 单 位 ： 例 次 ） 897 8
7、37 3029 2016年上半年2016年下半年 置管量非计划拔管（例 次） 非非计划拔管持续监测指标计划拔管持续监测指标 984 26 2017年下半年 非计划拔管率（%） 非计划拔管率（每千导管日） PICC 置管量 897 例，非计划拔管 29 例，非计划拔管率为 3.2%（0.64千导 管 PICC 置管量 984 例，非计划拔管 26 例，非计划拔管率 2.6%（0.59 千导管 日）。 3.6 3.2 2.6 0.730.64 0.59 2016年上半年2016年下半年2017年上半年 日）。监测指标有所下降，但未能达到 预期值。 监测指标下降明显，和预期值存在微弱 差距。 1、本
8、项目截止日期为 2017.12.31，依据目前监测指标趋势，预期能够达成目标值，将住院患者 PICC 非计划拔管率下降至 2.5%以内。 2、制定 PICC非计划拔管处理流程 3、不同型号、不同状态下 PICC标准固定方式 ACTION 巴德固定方式优力捷固定方式PICC 穿刺点渗液固定方式 发生 MARSI时固定方式 4 现阶段改进措施为：1）联合临床病区，创建静脉输液安全模式病区；2）开展全院护理人员中 心静脉导管维护资质认证。 5、下阶段与本期主题相关的改进项目：仿真模拟示教降低住院患者 PICC脱出的研究效果。 改进后改进后 监监测数据测数据 时间 降低住院患 者 PICC 非计 划拔管率 2016.6 3.6% （0.73 千导管日） 2016.12 3.2% （0.64 千导管日） 2017.6 2.6% （0.59 千导管日）
