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1、浙江省人民医浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书院持续质量改进项目汇报书 项目：提高项目：提高放射科全样本影像图像优秀编编号号：ZRY-部门：部门：放射科 率FSK-CQI-0001-201701 人员：人员：放射科全体医师、技师人员启动日期：启动日期：2017年 1月地点：地点：朝晖院区 存在存在问题问题 调查 2017年 1月 X线 233例、CT100例、MR163例，图像质量抽检结果显示 X线图像质量优 秀率仅为 17.2%，CT、MR分别为 86%和 84%，也有一定提升空间。 改进改进依据依据 在国家卫计委三级综合医院评审标准（2011 年版）4.18.2.3 条款和浙江省综合性医
2、院放射 质控检查标准(2017年版)质量与安全目标条款中，对于图像质量持续改进有明确的要求。 监测监测指标指标放射科影像检查图像质量优秀率 指标指标定义定义 各部门影像检查图像质量被评为“优秀”等级的病例数 影像检查图像质量优秀率=*100% 各部门开展影像检查病例总数 目标值目标值影像质量优秀率 100（？）%（X 线、CT、MR） 现况现况数值数值2017 年 1 月影像质量优秀率 X 线 17.2%、CT86%、MR84% 原因原因分析分析真因真因验证验证 影像检查图像质量优秀率不高的原因分析 PLAN WhyWhatHowWhenWhereWho 来不及工作负荷 改进工作流程1 月放射
3、科 各专业组长 调整人员配备1 月放射科 各专业组长 监管弱监管工具 全样本影像质量评 价 3 月放射科 各专业组长、诊断组审核 医生 每月质控评析会每月放射科 专业组长、全科技师 绩效考核每月放射科 做不好 标准方案 更新技术规范、制定 影像质量评价标准 1 月放射科 各专业组长 科学方法 加强培训每月放射科 各专业组长 DO1.优化放射技师工作职责及工作岗位。 2.技师检查技术认证及培训制度。 3.制定新版放射科影像质量质控标准。 4.放射科全样本影像质量评估系统上线。 5.调整部分影像检查方案（X 线、CT、MR）。 6.影像质量挂钩年度绩效考核。 放放射技师工作职责及工作岗位：射技师工
4、作职责及工作岗位：全全样本影像质量评价标准：样本影像质量评价标准： 新设备上岗培训登记表：新设备上岗培训登记表：工作权限授权：工作权限授权： CHECK 全样本影像质量评价统计表：全样本影像质量评价统计表：每月影像质量评析会：每月影像质量评析会： 专项质控指标（如：呼吸伪影）：专项质控指标（如：呼吸伪影）：不良影像在诊断报告中体现：不良影像在诊断报告中体现：更新版更新版 LDCTLDCT 检查方案：检查方案： 优优秀率：秀率： 1.110月份全样本影像质量在线评估数据显示，X 线和 CT 从 3 月 1 日开始，MR 从 5 月 1 日正式开始，放射 科各部门影像质量明显改善，到 4 月份全部
5、到 95%以上目标值，并长期保持高品质运行（99%以上）。 2.本阶段未完成或待改进的事项 9月份 CT和 MR部门影像质量有所下滑，可能与急危重病例比重较大（如图 老年患者双侧胸水，屏气不佳，导致呼吸伪影）、旺季工作量大增、新进员工技师培训不充分等原因有关。 ACTION 1 月份前不良图像概率较高月份前不良图像概率较高 磁磁共振检查规范共振检查规范 本期尚存问题： 1 、 影像检查通量受到部分拖滞， 影响医疗 服务承诺及科室绩效。 2、 如何平衡两者关系将是今后需要进 一步研究的课题。 下期改进计划： 1、 需要进一 步完善或提出更加合理的影像 质量改进措施。 2、 探索影像质量持续改进与
6、医疗服务效 率的最佳平衡点 。 3 、 进一步探讨如何在高流通病例的工作负 荷下， 保持影像质量高质稳定持久的方法。 目目前图像质量改善明显前图像质量改善明显 改进后改进后 监测监测数据数据 时间2017.12017.22017.3 2017. 4 2017.52017.6 2017. 7 2017.8 2017. 9 2017.1 0 优秀率 X 线17.2%15.5%99.6%99.8%99.9%99.6%99.7%99.8%99.9%99.7% CT86.0%86.0%99.4%99.8%99.6%99.4%99.6%99.7%95.6%99.2% MR84.0%86.2%86.9%90%99.3%98.7%99.3%99.0%95.3%99.1%
