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1、转变角色提升为临床科室服务能力 医院感染管理科,医院感染管理构架,医院感染管理工作特色, 定位：有管理职能的业务科室 使命：精准感控、预防为先 学术特色： 信息化管理 多部门协作 每年接待实习、进修、参观若干,近几年医院感染管理举措,院感科开展工作临床科室不断重视院感管理, 风险评估与目标监测 培训形式多样化 信息化管理与预警 院感绩效指标设置与考核 重点科室、主要环节管理 督查与持续质量改进 ,科室院感质控小组定期活动 主任/护士长负责制 医务人员不断落实感控措施逐渐重视手卫生和传染病管理但院感质控指标落实有待改进,项目介绍,项目完成持续改进,项目启动 2015年4月,2016年12月,多部
2、门多学科协作,项目介绍 目的：落实院感防控措施，降低医院感染发生率，防止流行与暴发 方法：多部门协作，为临床提供服务和协助解决问题 转变角色，提升对临床科室的 感控服务能力,存在问题 国内外每年均有医院感染暴发事件发生，主要原因是个别医疗机构及医务人员医疗安全意识缺失，医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力，没有严格遵守技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作等。 院感事件国家卫计委通报“严厉措辞” 1.管理混乱、不力、不到位。使用频率100% 2.操作违规、不正确、不规范、不落实。使用频率92.31% 3.未消毒、灭菌、消毒不符合、手卫生不到位。使用频率84.62% 4.意识淡薄、思想麻痹
3、、重视不够。使用频率69.23% 5.制度缺失、规程不完善。使用频率69.23% 6.布局流程不合理、未分区。使用频率69.23% 7.另外还经常使用“不监测、超标、不培训、知识奇欠缺”等,存在问题 医院感染与医疗安全息息相关,但临床科室医院感染管理指标完成较差 医院感染管理措施落实不到位。,改进依据,监测指标,医院感染管理 质控指标达标率,=,医院感染质控指标达标数（监测指标X达标科室）医院感染质控指标监测数（监测指标X监测科室）,100%,采集方法：院感管理软件抓取和院感专职人员到临床科室督查汇总,目标,医院感染质控指标,120.00%,100.0%,100.00% 80.00%,60.0
4、0% 40.00% 20.00% 0.00%,57.10%,现状值目标值,原因分析,真因验证,活动进程表甘特图,xxx,xxx,改进计划 PLAN,WhatWhyHowWhen WhereWho,1.制度流程不完善,原有的制度和流程不够全面，可操作性较差。,根据国家相关法规，院感科修订适合我院的可 操作性的制度和流 程。,2015年12月-2016年2月,2.员工知晓率低,院感知识培训缺少制度化、规范化，培训内容和培训方式单一,制定全院分层次医院感染培训计划，并组织实施,院感科 全院各科,2015年4-至今,xxx,xxx,xxx,改进计划 PLAN,WhatWhyHowWhen Where
5、Who,3.职能科室缺乏协调督导,职能科室未形成联合督查机制制度化、常规化,制定多部门协作机制并实施，定期到临床科室，协助为他们解决问题,2015年6月-至今,临床科室,4、消毒设备设施投入不足,1、医院考虑成本而不购买,向院领导报告购买院感控制必备设备实施,2015年7月,院办,2、担心支出扣科室成本而不愿意购买,制定科室必备消毒灭菌设施与设备，建议部分消毒设备不扣科室成本,2015年 7月,临床科室,对策实施 DO,对策一、及时修订适合我院的可操作性的制度和流程并落实,对策实施 DO,科室制度和职责制度文件标准化,院感质控小组会议科室会议记录,对策实施 DO 制度+落实=效果,重点科室医院
6、感染管理检查标准,医院感染管理管理检查标准,对策实施 DO 对策二：制定全院分层次医院感染培训计划，并组织实施,对策实施 DO,参与科室晨会和现场指导,重点科室每月一次，其他科 室发现问题就介入，合计 2300人次,对策实施 DO,OA、微信等工具培训与考核,对策实施 DO,各类人员参加院感知识培训考试成绩,1400,1200 1000 800,1151,1101,600569 504,400387 348,224 204,200 0,61,58,87,81,行政人员临床医生医技人员护理人员工人护工,参加 合格 备注：387名保洁工人和87名护工参加笔试,对策实施 DO,对策三、多部门协作,8
7、个微信工作群,医院感染管理多部门协作制度,对策实施 DO 发现问题路径：院感监控数据、微生物阳性指标、现场督查发现 服务宗旨：走进临床，了解临床，指导临床，服务临床,对策实施 DO,多部门协作到科室现场办公（院长查房、联合督查） 服务宗旨：走进临床，了解临床，指导临床，服务临床,对策实施 DO,定期召开多部门协作会议 共性问题报告院 院感委员会会议,院感质控小组活动 抗菌药物AMS小组活动,党政联席会议 共性问题报告院 药事委员会会议,对策实施 DO,形成决议并落实执行,对策实施 DO,对策四、参与医院硬件管理，增加消毒灭菌设施设备用品,1、制定科室必备消毒灭菌设施与设备 2、向院领导报告购买
8、院感控制必备设备实施 3、建议部分消毒设备不扣科室成本 4、参与医院建筑布局讨论 5、参与医院消毒灭菌物品审核,科室配备消毒灭菌设备清单 床单位消毒机 动态空气消毒机ATP物体表面检测仪ATP器械检测仪 医院感染管理软件 （环境卫生学监测） 职业防护用品,配备科室 临床科室 重点科室和重病室 院感科 CSSD 院感科、临床科室 全院各科室,对策实施 DO,增加的消毒灭菌设施设备和用品,对策实施 DO 统一配备防护用品箱,数据查检 CHECK,院感质控指标达标率P D,120.00%,100%,100.00%,84.50%,80.00%,60.00% 40.00% 20.00% 0.00%,57
9、.10%,改善前目标值改善后,数据查检 CHECK,动态监控科室绩效指标变化趋势,数据查检 CHECK,动态监控科室绩效指标变化趋势,数据查检 CHECK,动态监控科室绩效指标变化趋势,数据查检 CHECK,动态监控科室绩效指标变化趋势,数据查检 CHECK 医院感染发生率呈下降趋势，未发生医院感染流行和暴发事件 医院感染发生率变化,3.50% 3.00% 2.50%,3.10%,2.93%,2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%,1.51%,1.68%,2014201520162017年1-9月,数据查检 CHECK,13.30%血培养污染率变化,14.00%,12.00
10、% 10.00%,9.00%,8.00% 6.00%,6.90%,4.00% 2.00% 0.00%,2.50%,2%,sop,改进执行 ACTION,临床科室主动落实院感工作,改进执行 ACTION,感染性疾病科流程再造,改进执行 ACTION,复用器械同质化管理 反馈问题落实整改,改进执行 ACTION,医务人员主动执行标准预防与职业防护,改进执行 ACTION,医疗废物管理标准化,改进后的数据监测,院感管理质控指标达标率,120.00% 100.00%,84.50%85.20%,80.00%,70%,60.00% 40.00% 20.00% 0.00%,57.10%,改善前2015年四季度2016年四季度2017年三季度,本期改进尚存问题,部分科室院感质控指标尚未达标 尤其是医院感染漏报率和手卫生依从性将纳入下期PDCA,感谢 聆听,
