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1、,浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书,项目:降低 EICU 中心静脉导管相关性血流感染率 CQI 项目,编号：部门：医院感染管理科,人员：医院感染管理科、EICU、消毒供应中心,启动日期：2015 年 10 月,地点：院区,存在问题,EICU 中心静脉导管相关血流感染率，2015 年第三季度监测显示达到 8.79,且 7 月，8 月明显偏高，最高达到 11.49,改进依据 中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 版）监测指标 中心静脉导管相关血流感染率 指标定义 中心静脉导管相关血流感染率=中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数,目标值 2016 年 12 月4,现况数
2、值 2015 年第三季度 8.79 原因分析,真因验证,中心静脉导管相关血流感染高的原因分析,20,82.6%,95.7% 100.0%1 0.8,1565.2%0.6,10 5,39.1%,0.4 0.2,000,WhyWhatHowWhenWhereWho,PLAN,无 菌 操作 不 规范 未 能 及时拔管,置管时符合无菌操作 要求 合理置管，尽早拔管,加强技术操作培训，规范 操作要求 加强在穿刺时监督，有不规 范者现场拍照汇报主任 降低置管率 每天评价留置导管的必要 性,2015.10- 2016.1 月 2015.10- 2015.12 月2015.10- 2016.12 月2015.
3、10- 2016.12 月,EICU EICU EICU EICU,手 卫 生依差,手卫生依从性符合规 范要求,加强对全科室医务人员手卫生培训，包括对探视者的手卫生宣教 手卫生设施配备齐全，院感科和科室院感专职人员加强监督,2015.10- 2016.1 月 2015.10- 2016.12 月,EICU EICU,一、 科室早会进行培训 二、 规范无菌操作，最大限度无菌屏障,DO,改善前改善后,三、 超声辅助下 PICC 置管 四、 每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管,五、规范护理操作， 相对固定护理深静脉导管的人员 六、加强对医务人员手卫生培训，提高手卫生依从性 七、每月黑板汇报数据，
4、做到人人知晓，引起重,EICU手卫生依从性（%）,80.0%,75.4%,75.0%72.9%70.1%71.1%73.5%,70.0% 65.0%,66.8%,68.0%,60.0% 55.0% 50.0%,56.5%,CHECK,中心静脉导管相关性血流感染率（）,10 9 8 7,8.79,6 5 4 3 2,4.63,3.85,2.36,3.6,2.95,3.6,3.56,33.02 2.89,1 0,00,0,0,0,感染率目标值,2015 年第三季度 EICU 导管相关血流感染为 8.79，结合科室实际情况，将目标值制定在小于4，相关措施实施后，导管相关血流感染下降明显，在目标值范围内。,ACTION,下一步改进计划： 中心静脉导管相关性血流感染虽然在目标值范围以内，但仍旧存在不稳定性，起伏波动较大。 关注感染病例，发现存在问题，持续降低中心静脉导管相关血流感染率，最终使趋于“零 感染”。 加强对医务人员及探视者手卫生的督查和培训，使手卫生依从性高于 80%。,改进后 监测数 据,时间 中心静脉导管相 关血流感染率,2017.1 3.12,2017.2 0,2017.3 0,2017.4 2.53,2017.5 3.03,2017.6 3.11,
