神经内科持续改进-缩短脑梗死患者静脉溶栓响应时间

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1、缩短缺血性卒中静脉溶栓准备时间,神经内科专项改善汇报,背景介绍, 2012.04-07： 筹备并制定静脉溶栓流程。 2012.08-12： 开始第1例静脉溶栓，至12月底溶栓5例。 2013.01-12： 溶栓60例，对溶栓流程进行了6次持续质量改进：根据2013年ASA急性期指南改进内容、健全辅助科室绿色通道、溶栓工作分工、溶栓过程注意事项、流程可操作性改进、特殊情况（如主要家属不在）的处理流程。溶栓病例登记和讨论制度，多科室沟通协调制度，科室激励机制和定期总结制度。 2014.01-2014.12： 溶栓81例，溶栓前血压管理修正、DNT80mins数据上报。TIA伴发急性脑梗死的补充流程

2、，轻型及快速缓解的卒中溶栓流程，出血风险评估的流程。 2015.01-12： 以静脉溶栓桥接取栓为目标全面改进流程 2016.01-12： 进一步减少院前和院内延误,基于“到院至进针时间”持续质量改进项目,项目改进经历,甘特图,改进依据,时间就是大脑时间窗内越早溶栓，预后越好,N Engl J Med . 2015 Feb 11Neurology. 2017 in press. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,改进依据 根据三级综合医院评审标准实施细则（2011版要求 持续改进临床诊疗规范，提升临床诊疗正面结果,目标设定,现况值 2016年DNT中位数38分钟

3、 DNT 40min比例65.3% DNT与ODT成反比,目标值 2017年DNT中位数不超过35分钟 DNT 35min比例不低于60% 消除DNT与ODT之间的负相关,时间都去哪了？,2017.02改进前数据,姓名 再灌注治疗 入院时间医生性别年龄DNTONT发病时间 到院时间 挂号时间 开医嘱时间 抽血时间 CT时间 ct报告时间 溶栓时间,溶栓2017/2/7xxx男810:432:5818:0020:1520:1520:1620:1920:2421:0220:58,溶栓2017/2/8xxx男530:182:3320:0022:1522:2122:2322:1823:0023:002

4、2:33,溶栓2017/2/13xxx男750:511:458:008:549:029:049:129:3810:139:45,溶栓2017/2/13xxx女800:342:0615:0016:3216:3616:3716:3216:5817:1517:06,溶栓2017/2/15xxx男570:392:057:308:568:568:569:009:119:319:35,溶栓2017/2/16xxx男630:354:247:0010:4910:5110:5210:5311:0712:4011:24,溶栓2017/2/17xxx女650:262:1210:3012:1612:2012:2212

5、:2012:3112:4012:42,溶栓2017/2/19xxx男710:303:4518:4522:0022:0122:0222:1322:1622:2022:30,溶栓2017/2/24xxx女620:421:4017:3018:2818:2718:2818:3118:4819:2019:10,溶栓2017/2/24xxx女550:354:039:0012:2812:2912:3012:3312:4713:0913:03,溶栓2017/2/25xxx男470:333:128:5011:2911:3711:3811:3811:4811:5012:02,溶栓2017/2/21xxx男800:

6、163:308:3011:4411:4911:5011:5312:0512:1312:00,原因分析：时间都去哪了？,影像环节： 到院-完成CT平扫（2012年59min： 2016年14min） CTA增强评估取栓指证，但所需时间较平扫延长（25min） 成像前准备（留置针、等候检查） 成像时间长（造影剂注射等） 图像后处理和传输时间长,原因分析：时间都去哪了？,检验环节： 到院-化验结果所需时间（2012年39min：2016年23min） 检验开单，采血环节，送检过程,原因分析：时间都去哪了？,取药环节： 急诊绿色通道，先诊疗后付费。 “溶栓药物遭遇政策瓶颈”，急诊药房无备药，需要患者去

7、自费药房购买。,原因分析：时间都去哪了？,配置环节： 溶栓药物费用高，无法提前配制 少数年轻护士不熟悉配药和使用方法,原因分析：时间都去哪了？,沟通环节： 新员工对部分流程和环境不熟悉 新员工与家属谈话技巧有待提高,存在问题 帕金森定律：接诊医生主观上会受到卒中患者发病时间影响而造成拖延。 21,原因分析,真因验证,改善重点 85.08%,改进计划 PLAN(5W1H),WhyWhatHowWhenWhereWho,影像延误统筹时间转运前通知3-6月急诊及影像科 xxx,检验延误精简项目简化项目、模板化3-6月神经内科 xxx,取药延误统筹时间医护提前备药4-6月神经内科xxx,化药延误统筹时

8、间提前通知化药4-6月急诊室xxx,医护配合学习流程现场流程演练4月急诊室 xxx,谈话延误培训交流谈话技巧培训与交流5-6月神经内科xxx,对策实施DO,减少影像延误时间： 优化CTA评估指证（NIHSS+G- FAST评分），尽量节省时间 预先通知当班技师，确保患者到达后即刻检查,对策实施DO,减少检验延误时间： 对于无严重出血倾向患者无需等待化验结果即可溶栓（参照新指南） 确保医疗安全，签署是否等待化验检查知情告知书,对策实施DO,减少取药延误时间： 药剂科急诊药房临时备药 医护人员代替家属提前取药、床边备用,对策实施DO,减少化药延误时间： 影像确认溶栓指证，就地签署溶栓知情同意书，即

9、刻电话通知护士床边化药准备,同步进行中,对策实施DO,优化医护配合： 神经内科、急诊护理部、检验科、放射科多学科联合脑卒中急救流程演练,改进后的数据监测CHECK,改进前改进后,绩效2017010203040506070809,DNT（min）43.536302437.5353327.133.5,DNT达标率（%）（35min）,60.0,62.5,87.5,81.8,42.9,10.0,71.4,66.7,66.7,改进后的数据监测CHECK 到院至影像时间较2016年下半年明显缩短（p=0.038）,改进后的数据监测CHECK DNT继续下降，ODT影响逐渐消除！,80 70 60 50

10、40 30 20 10 0,121 40,136 34,137 37,123 33,200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,2016年上半年2016年下半年2017年上半年2017年7-9月,溶栓例数DNT（min）ODT（min）,2012.08-2017.08溶栓数据汇总,160 140 120 100 80 60 40 20,0 2012 2013 2014 2015 2016 2017,Cases 55 60 81 145 146 78,DNT 129 82 60 47.5 38 34,Onset-ER 70 126 115 120 126 134,

11、PT 39 33 23 21 22.3 23,ER-NCCT 58 34 23 16 14 20,CT Report 18 16 11 16 17 23,NIHSS 17 12 10 11 13 12,201220132014201520162017,改进执行,ACTION 脑卒中溶栓急救流程SOP 2017版： 修正CTA评估指证 简化血化验套餐 不等PT检查结果,ACTION,本期PDCA进一步优化原有溶栓流程： 通过影像提前预约及化药提前抵消增强CTA所增加的时间延误 通过对溶栓前血化验套餐精简，进一步减少等待检验所造成的时间延误 通过药房急诊备药及医护提前取药避免患方自费购药增加延误时

12、间 通过改进计划，实现进一步缩短DNT、同时消除ODT对DNT的影响！,总 结, 显著缩短了DNT时间，进一步改善患者的临床疗效和安全性 进一步提高了卒中中心的规范化诊治水平 形成了持续改进的中心文化 通过等级医院标准的运用，提升了中心的精细化管理水平 促进了多学科的交流与合作，中心的整体实力迈上新台阶,下期改进计划, AHA/ASA：DNT30分钟 2017.01-09老老龄患者（80岁）就诊比例占27.9% 研究和中心数据均显示：INT与患者年龄成正相关（p=0.035）： 静脉置管难度大、检查和搬运过程时间长 家属对患者的重视与担心通常造成溶栓谈话所需时间更长 患者的基础疾病多，不良事件风险更高，医师与家属谈话通常更趋谨慎 进一步缩短高龄对INT及DNT影响成为下一阶段项目改进的具体目标,感 谢 聆 听,