附件4：南极考察活动项目申请书年 月 日 一、组织者及负责人详细信息二、南极考察活动说明（一）活动方案，包括活动目的、活动时间、活动路线、活动区域、活动内容、交通工具、后勤保障等；（二）拟带入极地的动植物及其制品、食品、生物化学制品、放射性物质等清单；（三）特殊活动事项说明（有无携带非极地物种，猎捕哺乳动物、鸟类及无脊椎动物，采摘和采集植物以及其他可能干扰动植物；或者采集南极陨石；或是进入极地特别保护区等活动）；（四）活动可能产生的环境影响预评估文件（中英文）；（五）突发事件应急预案；（六）活动人员保险证明材料；（七）自营或租用船舶、飞行器开展南极活动的，需提供船舶、飞行器环境损害保险合同复印件或财产担保证明；（八）依法需要国务院其他有关行政主管部门同意进行相关活动的，还应当出具相关的批复文件或证书；三.专业技能证明后勤保障和工程技术类，需要提交有效的专业技能等级证书和培训合格证明;赴南极内陆或野外的工作人员，需提交野外工作、生存培训证明四.国务院海洋行政主管部门根据实际情况认为需要提交的其他材料 南极考察活动行政许可-附表：环境影响评估表项目名称 项目承担单位、项目负责人及联系方式（地址//电子信箱） 现场执行人及联系方式（地址//电子信箱） 现场考察时间 考察活动的目的、意义、拟使用的方法和预期成果 特殊事项说明（在相应字母上打钩，如有，请说明）有无携带动植物、微生物、生物化学制品、放射性物质等（食品除外）A 无 B 有 请列出物品清单，并说明目的、用途和必要性：有可能无惊扰动物的活动A 无 B 有 请详细说明活动目的、必要性、内容，以及具体时间和区域；需使用无人机飞越动物栖息地或聚集区开展研究的，请专门详细说明执行计划。
猎捕捞或采集动植物的活动A 无 B 有 请详细说明猎捕或采集动植物的区域、目的、品种、数量、采样点分布，以及采集所用方法和设备等：有无采集南极陨石A 无 B 有 请详细说明活动区域、采集目的、数量和必要性：有无进入南极特别保护区的活动A 无 B 有 如有，请列出需进入保护区编号： 同时，请根据整体项目实施计划填写本表，并按照后附《南极特别保护区考察活动初步环境影响评估》模板，就拟进入保护区开展的活动专门开展初步环境影响评估，并作为本表的附件提交有无建立人工建筑物的活动A 无 B 有 请详细说明活动目的、具体区域、建筑和设施规模：有无其他可能损害南极环境和生态系统的活动A 无 B 有 请详细说明活动目的、时间、区域、具体内容，以及可能损害情况：现场考察的具体区域（包括每次登陆的时间和地点）、人员、路线、活动内容、交通工具、携带和适用的设备等（可附图说明） 采集动植物以外样品的，请说明种类、数量、采样点分布，以及采集所用方法、设备等 现场考察活动区域环境状况的描述 活动对当地环境（包括动植物）的影响评估（包括对环境的直接、间接和累积影响） 活动的替代方案及其环境影响 拟采取的减缓措施 环境影响评估的结论：活动可能对南极环境和依附于它或与其相关的生态系统产生（在相应字母上打钩）A 小于轻微或短暂的影响 B 轻微或短暂的影响 C 大于轻微或短暂的影响说明：1、表格空间不够的，可另附纸说明； 2、南极考察活动涉及到上述特殊事项（灰色标出部分）的，请根据《关于南极考察活动环境影响评估管理规定》第十条的要求，并围绕该具体事项（包括本表格中的要求），专门编制中、英文初步环境影响评估报告，作为本评估表的附件一起提交。
3、涉及永久性建筑物或设施的，或者可能对南极环境和生态系统造成重大影响的，主管部门有权视情况要求进一步开展综合环境影响评估，并提交环评报告 南极特别保护区考察活动初步环境影响评估 说明：1、南极特别保护区是对特定地理区域内的环境、科研、美学、历史等价值予以特别严格保护的机制进入南极特别保护区必须持有极地办颁发的许可证，许可的活动必须符合保护区目标和管理计划2、本表一至五项关于特定保护区的信息及保护相关地图可在南极条约秘书处网站 (www.ats.aq) 的Protected Area Database查询或在保护区management plan中找到请对保护区管理计划仔细研究后，围绕活动是否符合保护区管理计划、在保护区开展活动的必要性和合理性、活动对保护区环境和保护价值的影响开展环境影响评估3、每个保护区环境和规定不同，如需进入多个保护区，请每个保护区做一个环评项目名称：项目承担单位、负责人及联系方式：开展环评的负责人及其联系方式：一、拟进入保护区基本信息：1、编号：如ASPA 1502、名称和所在区域：如Ardley Island, Maxwell Bay, King George Island3、位置（经纬度）：4、面积：5、提议设立的国家：二、保护区设立原因和环境情况例：设立主要原因为：C -重要或特殊的物种集群区域，包括繁殖期鸟类或哺乳动物的主要栖息地。
环境情况：保护区包含了岛上大部分区域，并通过一个在高潮时仍淹没于水下的地峡与乔治王岛相连地峡东部在高潮时仍在水面以上的区域，作为岛屿的一部分被纳入保护区范围该岛因为多样的繁殖鸟类的聚集种群而被设为保护区，以允许对上述鸟类生物学以及可能影响其种群的因素进行研究保护区内还有高度发育的独特植被，包括一些苔藓、地衣和维管植物三、目前有效的管理计划例：措施 9 (2009)四、保护区的保护目标 (aims and objectives)例ASPA150的保护目标和价值：1、保护鸟类种群和陆地生态系统；2、通过防止不必要的人类干扰，来避免所保护价值的退化和实质性风险；3、以尽可能少的干扰为前提，允许对此区域内的南极鸟类、生态系统以及与保护区价值相关的物理环境进行研究；4、在不损害保护区价值的前提下，允许在保护区内进行其他科学研究；5、尽可能减少将非本区域内的植物、动物、微生物带入保护区的可能性；6、允许支持本管理计划目标并以管理为目的的访问五、管理计划规定的颁发许可证条件，及主要管理措施（包括限制、禁止的活动）六、在保护区内计划开展活动的目的、必要性、合理性及具体执行方案，包括申请进入保护区许可的时间、进入保护区的次数，以及每次在保护区内活动的路线、交通工具、观测方法和设备（请附图说明）七：每次进入保护区的时间以及人员数目、姓名、单位、专业背景：八、如需在保护区采样，请说明采样种类、数量、采样点分布（可附图说明），以及采集所用方法、设备等： 九、活动是否需要近距离接触动物？是否需要经过或进入动物栖息/植被覆盖区？如有，请写明。
十、活动是否使用无人机？使用目的和计划？十一、环境影响评估1、活动对南极环境产生的直接影响、间接影响及对南极环境累积影响的分析、预测和评估，并说明进行环境影响评估时使用的方法、数据等；2、对保护区内可能开展的请他科研活动的影响；3、认知差距/科学不确定性；十二、废弃物管理措施：十三、在保护区内活动将采取的预防和减缓环境影响的措施（如与动物保持的距离、避免踩踏植物、具体环境恢复措施等）及其技术论证、监测方案：十四、结论1、活动是否符合保护区管理计划：A.符合保护区目标和管理计划B.不符合保护区目标和管理计划2、活动是否只能在保护区内实施： A.必须 B.在其他地方也可实施3、活动对环境的影响：A. 小于轻微或短暂影响B. 大于轻微或短暂影响附件：1、拟进入南极特别保护区的管理计划； 2、其他地图、图片和文件等 Environment Impact Assessment of Antarctic Expedition Activities in Antarctic Special Protected Areas 说明：1、南极特别保护区是对特定地理区域内的环境、科研、美学、历史等价值予以特别严格保护的机制。
进入南极特别保护区必须持有有关部门颁发的许可证，许可的活动必须符合保护区目标和管理计划2、本表一至五项关于特定保护区的信息及保护相关地图可在南极条约秘书处网站 (www.ats.aq) 的Protected Area Database查询或在保护区management plan中找到请对保护区管理计划仔细研究后，围绕活动是否符合保护区管理计划、在保护区开展活动的必要性和合理性、活动对保护区环境和保护价值的影响开展环境影响评估3、每个保护区环境和规定不同，如需进入多个保护区，请每个保护区做一个环评Project：Responsible institute and person for the Project, and contact information:Responsible person for the environmental evaluation, and contact information:1.Basic information on the ASPA to be entered：1、No.：e.g. ASPA 1502、Name and region: e.g. Ardley Island, Maxwell Bay, King George Island3、Location(longitude and latitude)：4、Size：5、Proposing State：2. Primary Reason for Designation and Environment Summary (status) of the ASPA:e.g.Primary Reason for Designation: C - areas with important or unusual assemblages of species, including major colonies of breeding native birds or mammals;Environment Summary (status) of the ASPA: The Area comprises most of the island, and is linked to King George Island (25 de Mayo) by an isthmus that remain。