单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,#,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,一、中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及,建立有效输液给药途径de方法,已广泛应用在,ICU监测中,并成为急诊科医生de基本技能之一.,2,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,一,:左锁骨下静脉置管,3,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,（一）适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人,需定期监测中心静脉压者.,需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者.,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者.,4,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,体外循环下各种心脏手术.,估计手术中可能出现血流动力学变化de大手术,.,经静脉放置心脏起搏器者.,5,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,（二）禁忌症,局部破损、感染.,有出血倾向者.,6,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,（三）置管方法,外套管针直接穿刺法:,根据病人de年龄选用适当型号de外套管针（成人用,一四一六,号、儿童用,一八二零,号）直接穿刺.当穿中静脉后向前推进,三五mm,再搞撤出针芯,将注射器接在外套管上,回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血,可缓慢后撤并同时回抽,当抽到回血时停止后撤,确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入.,钢丝导入法:,根据病人de具体情况选择相应de金属穿刺针及相应型号de钢丝和导管.穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入静脉,撤出金属穿刺法,然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内.,7,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,（四）中心静脉置管分类,根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类,无隧道式（nontunneled）,指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定.如锁骨下静脉置管.,隧道式（tunneled）,指导管前端在上腔静脉,后半部分在胸壁皮下潜行.如带涤纶套deHickman导管.,8,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,输液港（port-cath）,基本操作同隧道式,不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部de皮下,应用时将针头刺入输液港,建立中心静脉输液通道.,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细de导管插入中心静脉.导管很细,但强度很好,可以在体内保存一二年,适用于长期中心静脉输液.,9,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,目前在急诊中多采用经皮穿刺,放置导管到右心房,或靠近右心房de上、下腔静脉并原位固定,（无隧道式,nontunneled）,.常用de穿刺部位有,锁骨下静脉,、,颈,内静脉,和,股静脉,.,10,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,（五）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉,锁骨上路,锁骨下路,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,11,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,一,）锁骨下静脉,锁骨下静脉,是腋静脉de延续,起于第一肋骨de外侧缘,成人长约三四cm.前面是锁骨de内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉.,穿刺进路有,锁骨下路,和,锁骨上路,两种.,12,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,二,:锁骨下静脉de解剖部位,13,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,优点:,临床应用最广泛de一种方式,穿刺部位为锁骨下方胸壁,该处较为平坦,可以进行满意de消毒准备；,穿刺导管易于固定,敷料不跨越关节,易于清洁和更换；,不影响患者颈部和上肢de活动,敷料对患者是舒适de；,利于置管后护理；,只要操作者受过一定训练,本治疗方法是相对安全de.,14,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉de危险,且误伤后不易压迫止血,容易形成皮下组织内血肿,甚至假性动脉瘤.,如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织de可能.,15,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,体位,平卧,最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约一五二五度,以提高静脉压使静脉充盈.这一措施同时保证静脉内de压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞de危险,但对重症患者不宜勉强.,在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开.,患者面部转向穿刺者对侧,但头部略偏向术者,借以减小锁骨下静脉与颈内静脉de夹角,使导管易于向中心方向送入,而不致误入颈内静脉.,16,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,穿刺点选择,如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处,即锁骨中一/三段与外一/三交界处,锁骨下缘一二cm处,也可由锁骨中点附近进行穿刺.,如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内一/三一/四处,沿锁骨下缘进针.,17,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,三,:锁骨下穿刺途径,18,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,操作步骤,严格遵循无菌操作原则,有条件应在手术室进行.,局部皮肤常规消毒后,铺手术巾.,局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,使针头与皮肤呈三零四五角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝de方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针四cm可抽到回血（深度与患者de体形有关）.,如果以此方向进针已达,四五cm,时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉.应慢慢向后撤针并边退边抽回血,说明已穿透锁骨下静脉.在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨,以同样de方法徐徐进针.,19,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,试穿确定锁骨下静脉de位置后,即可换用导针穿刺置管,导针de穿刺方向与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉de位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进零.一零.二cm,使导针de整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下,以利导管或导丝推进.,令患者吸气后屏息,取下注射器,以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔,以免发生气栓或失血.,将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入,使管端达上腔静脉,退出导针.如用导丝,则将导管引入中心静脉后再退出导丝.,抽吸与导管连接de注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内.,20,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨下路,取下注射器将导管与输液器连接,先滴入少量等渗液体.,妥善固定导管,敷贴覆盖穿刺部位.,导管放置后需常规行X线检查,以确定导管de位置.,插管深度:左侧不宜超过一五cm,右侧不宜超过一二cm,以能进入上腔静脉为宜.,21,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨上路,体位,同锁骨下路.,穿刺点选择,:,在胸锁乳突肌de锁骨头de外侧缘,锁骨上缘约,一.零cm,处进针,.以选择右侧穿刺为宜,因在左侧穿刺容易损伤胸导管.,进针方法,:,穿刺针与身体正中线呈,四五,角,与冠状面保持水平或稍向前呈,一五,角,针尖指向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,一般进针二三cm左右即可进入锁骨下静脉,直到有暗红色回血为止.然后导针由原来de方向变为水平,以使导针与静脉de走向一致.,22,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,四,:锁骨上穿刺途径,23,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,锁骨上路,基本操作:,同锁骨下路.,利弊:,在穿刺过程中针尖前进de方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔de方向前进.所以较锁骨下路安全,且不需经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉,不需要用钢丝导入,到位率较高.也可以经此路径放置,Swan-Ganz,导管和肺动脉导管,或放置心内膜起搏器.,很少发生导管误入颈内静脉de情况.但由于进针点位于锁骨上窝,导管不易固定.,24,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,二,）颈内静脉,颈内静脉,起源于颅底,颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖,上部位于胸锁乳突肌de前缘内侧,中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘de下面和颈总动脉de后外侧,下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉,继续下行与对侧de无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房.,一般选用,右侧,颈内静脉穿刺置管更为方便,因右侧无胸导管,右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线,且右侧胸膜顶部较左侧低.,25,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,五,:颈内静脉de解剖部位,26,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,颈内静脉穿刺de进针点和方向,根据,颈内静脉与胸锁乳突肌de关系,可分为,前路,、,中路,、,后路,三种.,27,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,前路,体位:,病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面部略转向对侧.,穿刺点及进针:,操作者以左手示指和中指在中线旁开,三cm,于,胸锁乳突肌de中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约,零.五cm,处进针,针干与皮肤呈,三零,四零,角,针尖指向同侧乳头或锁骨de中、内,一/三,交界处,.,此路径进针造成气胸de机会不多,但易误入颈总动脉.,28,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,中路,体位:,同前路,穿刺点与进针:,锁骨与胸锁乳突肌de锁骨头和胸骨头所形成de三角区de顶点,颈内静,脉正好位于此三角形de中心位置,该点距锁骨上缘约三五cm,进针时针干与皮肤呈三零角,与中线平行直接指向足端,.如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜一零左右,指向胸锁乳突肌锁骨头de内侧后缘,常能成功.,一般选用中路穿刺.,因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开颈总动脉,误伤动脉de机会较少.另外此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高.,29,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,图,六,:右颈内静脉穿刺中路途径,30,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,后路,体位:,同前路,穿刺时头部尽量转向对侧.,穿刺点与进针:,在胸锁乳突肌de后外缘中,下,一/三,de交点或在锁骨上缘,三五cm,处作为进针点,.在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌de下面略偏外侧,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌de深部指向锁骨上窝方向,.,针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管内.,31,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,颈内静脉穿刺置管基本操作,同锁骨下静脉穿刺置管.,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜,但局部易形成血肿,易看到,适当压迫即可.置管后颈部活动应限制.,置管深度:,左侧一零cm,右侧一三一五cm.,32,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,三,）股静脉,在腹股沟韧带de紧下方,髂前上棘和耻骨联合连线de中点即是股动脉,其内侧为,股静脉,.,33,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,体位:,取平卧位.,穿刺点与进针:,以左手示指和中指摸准股动脉de确切位置,在,股动脉内侧约二三mm处,进针,针尖指向头侧,针干与皮肤呈三零角.,一般较容易成功,置管方法与锁骨下静脉穿刺相同.,34,中心静脉置管术和中心静脉压（CVP）de测定研究,缺点:,由于距下腔静脉较远,故置管de位。