附表 1：天愿医院新增医疗服务价格项目申请表填报单位：天愿医院项目名称年 月项目类别项目编码计价单位申请理由：项目内涵：除外内容：说明： 1. 服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001 年版」》的分类（即四大类）填写；2. 项目编码应填写至四级分类编码，即前 6 位编码；3. 申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三位副主任以上医（技）师签字专家意见：专家名单：姓 名 单位名称 职 称 联系 专家签名主管院长意见 市级卫生部门意见 市级价格部门意见（签字）： （公章）： （公章）：年 月日 年 月 日 年 月 日省级卫生部门意见 省级价格部门意见 定价文件号：（公章）： （公章）：年 月日 年 月 日 年 月 日物价部门负责人： 填报人：。