附件5申请编号： 受理编号:申请日期： 受理日期:非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书申请单位 取证单位 联系人 联系 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写其中， “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员四、 申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息五、 申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项 申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室移动安全负责人办公室移动取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主要负责人办公室移动安全负责人办公室移动从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关许可范围证 号有效期变更事项变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范围取证单位息见主要负责人（签字盖章）年 月 日申请单位息见法7E代表人（签子盖早）年 月 日。