A 单元工程施工质量评定表 B 分部工程施工质量评定表C 单位工程施工质量评定表 D 单位工程施工质量检验资料核查表 E 单位工程外观质量评定表附录 A 单元工程施工质量评定表表 A-1土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称、编码单元工程部位分部工程名称、编码单元工程量单元工程名称、编码检验日期年 月 日～ 年 月 日施工单位名称监理单位名称项次检验项目质量标准检查（测）结果评定主 控 项 目1渗水处理渠底及边坡渗水(含泉眼)妥善引排或封堵，建 基面清洁无积水2渠基压实符合设计要求实 测 值合格点数合格率3渠底高程允许偏差：0～–20mm实 测 值合格点数合格率一 般 项 目1不良地质 土的处理渠底及边坡渗水(含泉眼)妥善引排或封堵，建 基面清洁无积水2渠基处理符合设计要求3开挖预留保护层开挖后不及时衬砌或回填时，预留保护层，厚度符合设计要求4成型后表面 清理表面无显著凹凸，无弹簧土，无松土，平整压 实5渠道边坡不陡于设计要求实 测 值合格点数合格率6渠顶宽度允许偏差：±50mm实 测 值合格点数合格率7渠顶高程允许偏差：0～+50mm实 测 值合格点数合格率8渠底宽度允许偏差：0～+50mm实 测 值合格点数合格率9渠道开口宽度允许偏差：0～+80mm实 测 值合格点数合格率10中心线位置允许偏差：±20mm实 测 值合格点数合格率施工单位 自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。
主控项目检测 点，合格率为 %，一般项目检测 点，合格率 %，单元工程施工质量等级评定为 终检人员签名签名日期年 月 日监理机构 复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日表 A-2土方填筑单元工程质量评定表单位工程名称、编码单元工程部位分部工程名称、编码单元工程量单元工程名称、编码检验日期年 月 日～ 年 月 日施工单位名称监理单位名称项次检验项目质量标准检查（测）结果评定主 控 项 目1渗水处理渠底及边坡渗水(含泉眼)妥善引排或封堵，建基面清洁无积水2土料无不合格土，含水率适中，土质符合设计要求3填料压实合格率≥95%，最小值≥设计值 0.98 倍实 测 值合格点数合格率4渠底高程允许偏差：0～–20mm实 测 值合格点数合格率一 般 项 目1清基清理基面表层树木、草皮、树根、垃圾、弃土、淤泥、腐殖质土、废渣、泥炭土等不合格土全部清除2清基范围清理边界符合设计要求，清除表土厚一般为300mm3不良地质土的处理不合格土全部清除；对粉土、细砂、乱石、危岩、坡积物、残积物等处理应符合设计要求4基面处理范围内的坑、槽、井等均按设计要求处理5层间结合面表面刨毛 20～30mm，无空白、无风干现象，无撒入泥土、砂砾、杂物等，层面湿润均匀，无积水6铺土厚度允许偏差：0～–50mm实 测 值合格点数合格率7铺填边线允许偏差：人工作业+100～+200mm，机械作业+100～+300mm8渠顶宽度左、右堤顶允许偏差：±50mm9渠道边坡不陡于设计要求10渠顶高程左、右堤顶允许偏差：0～+50mm11渠底宽度允许偏差：0～+50mm12渠道开口宽度允许偏差：0～+80mm13中心线位置允许偏差：±20mm施工单位 自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。
主控项目检测 点，合格率为 %，一般项目检测 点，合格率 %，单元工程施工质量等级评定为 终检人员签名签名日期年 月 日监理机构 复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日表 A-3岩质渠段开挖单元工程质量评定表单位工程名称、编码单元工程部位分部工程名称、编码单元工程量单元工程名称、编码检验日期年 月 日～ 年 月 日施工单位名称监理单位名称项次检验项目质量标准检查（测）结果合格数合格率评定主 控 项 目1开挖断面允许偏差：0～+100mm2渠底高程允许偏差：0～－100mm一 般 项 目1开挖坡面稳定、无松动岩块、且不陡于设计坡度2保护层开挖浅孔、密孔、小药量3建基面处理建基面无松动岩块、起伏差符合设计要求，建基面清洁，无泥垢、油污等4地质坑、 孔处理地质探孔、试坑等处理符合设计要求，地表积水已排除；坑、孔回填材料质量满足设计要求5地质缺陷处理符合设计要求6渠道中心线允许偏差：±20mm实 测 值合格点数合格率7渠顶宽度允许偏差：0～+50mm实 测 值合格点数合格率8起伏差允许偏差：150mm实 测 值合格点数合格率9渠顶高程允许偏差：0～+50mm实 测 值合格点数合格率10渠底宽度允许偏差：0～+100mm实 测 值合格点数合格率施工单位 自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。
主控项目检测 点，合格率为 %，一般项目检测 点，合格率 %，单元工程施工质量等级评定为 终检人员签名签名日期年 月 日监理机构 复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日表 A-4 渠基排水单元工程质量评定表（△）单位工程名称、编码单元工程部位分部工程名称、编码单元工程量单元工程名称、编码检验日期年 月 日～ 年 月 日施工单位名称监理单位名称项次检验项目质量标准检查（测）结果评定主 控 项 目1井、槽底压实符合设计要求2安装位置符合设计要求3集水管、排 水器安装管段联接正确、牢固一 般 项 目1基面处理人工开挖，建基面原状土无扰动2垫层、反滤层材料符合设计要求，分层均匀摊料，夯压 密实3检查竖井、集 水井(箱)浇筑混凝土材料应符合设计要求，外壁周围的 砂砾料回填密实4集水井(箱) 长、宽、深长、宽、深，允许偏差：±20mm实 测 值合格点数合格率5井、槽底高程允许偏差：±20mm实 测 值合格点数合格率施工单位 自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准主控项目检测 点，合格率为 %， 一般项目检测 点，合格率 %，单元工程施工质量等级评定为 。
终检人员签名签名日期年 月 日监理机构 复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日表 A-5渠床砂砾料（粗砂）垫层填筑单元工程质量评定表单位工程名称、编码单元工程部位分部工程名称、编码单元工程量单元工程名称、编码检验日期年 月 日～ 年 月 日施工单位名称监理单位名称项次检验项目质量标准检查（测）结果评定主 控 项 目1垫层压实应符合设计要求实 测 值合格点数合格率2铺料厚度允许偏差：0～+20mm实 测 值合格点数合格率3渠底高程允许偏差：0～–15mm实 测 值合格点数合格率一 般 项 目1基面清理表面平整、密实，无突起，虚土、浮渣等杂物全部清理2渠底宽度允许偏差：0～+30mm实 测 值合格点数合格率3渠道开口宽度允许偏差：0～+50mm实 测 值合格点数合格率4渠道边坡不陡于设计要求实 测 值合格点数合格率施工单位 自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准主控项目检测 点，合格率为 %， 一般项目检测 点，合格率 %，单元工程施工质量等级评定为 终检人员签名签名日期年 月 日监理机构 复核意见监理工程师签名签名日期年 月 日表 A-6土工膜、聚苯乙烯板铺设单元工程质量评定表（△）单位工程名称、编码单元工程部位分部工程。