第二届现代放疗技术进展学术论坛◆2 0 1 0 ◆北京体部Y 刀的技术特征与临床研究结果夏廷教空军总医院肿瘤放疗科体部Y 刀是由我国多学科先进技术集成创新的、具有完全自主知识产权的立体定向放射治疗设备，可用于体部实质器官肿瘤的治疗从1 9 9 8 年l O 月首台体部丫刀开始应用于临床至今，已研发生产了各种不同类型的设备据初步统计，我国现已有近2 0 0 台不同类型的体部丫刀应用于临床，治疗各种癌症患者1 0 万余例，己成为我国重要的立体定向放疗手段之一笔者应用O U R ．Q G D 型体部丫刀临床研究1 0 余年，在对早期非小细胞肺癌、肝癌和胰腺癌等治疗上获得了局控率高、副作用小的结果现就这一设备的技术特征和临床治疗结果总结如下，供同道参考1 ．体部丫刀的概念体部丫刀是采用丫射线完成体部立体定向放射治疗( S t e r e o t a c t i cb o d yr a d i a t i o nt h e r a p y , S B R T ) 技术的一种，另外的S B R T 可由X 线、质子线或重粒子线来完成S B R T 是通过影像引导与放疗设备相结合，实现精确定位和使高剂量直接消融颅外肿瘤而副作用小的一类非手术放射外科治疗方法。
由X 线完成的S B R T 可简称体部x 刀，由丫线完成的S B R T 可简称体部丫刀2 ．技术特征体部．r 刀采用多源动态旋转聚焦技术使无限多束丫射线聚焦于局部区域，其剂量分布主要有两大特征：一是可形成高剂量平台，周边剂量下降陡峭，形成人造B r a g g 峰；二是多源动态旋转聚焦形成的高剂量点( 焦点) 类似一粒放射性粒子，在肿瘤内将多个焦点填充叠加形成的高剂量区，中心剂量层层递增，周边高剂量范围较小，类似于放射性粒子植入，可治疗1 ．1 0 c m 左右的肿瘤体部丫刀的技术特征与其他S B R T 技术相比，有的技术优势明显，也有的技术存在不足和差距，只有全面了解和掌握这一技术，才能发挥这一设备的优势和取得相应的治疗结果2 ．1 ．技术优势2 ．1 ．1 ．剂量聚焦原理先进放疗技术发展以二维平面照射到三维立体聚焦式照射，照射技术有两野、多野、多子野调强、旋转调强、多线束聚焦以及螺旋断层扫描式调强等等，都期待实现靶区的高剂量，靶区外的低剂量在这些聚焦式照射技术中，丫刀技术的多源旋转聚焦照射方式无疑是先进聚焦照射技术的代表之一2 ．1 ．2 ．剂量聚焦性好l 聚焦式照射的线束越多，剂量聚焦性越好，丫刀由多源旋转聚焦原理形成高剂量，线束无限多。
因此，剂量分布高度集中，中心剂量大，周边剂量下降陡峭，高剂量范围集中，低剂量范围小2 ．1 ．3 ．剂量聚焦效率高聚焦式照射的方式有多线束时间聚焦和空间聚焦等多种方式，多线束窀·4 _第二届现代放疗技术进展学术论坛◆2 0 1 0 ◆北京间三维聚焦比时间三维聚焦效率高，治疗时间短，因此，丫刀技术的窄间三维时空聚焦照射方式效率高，优势明显2 ．1 ．4 ．适合采用高分次剂量治疗模式：Y 刀聚焦后的剂量分布特征是5 0 ％等剂量线范围小，5 0 ％至3 0 ％的剂量下降陡峭，因此，适合采用高分次剂量治疗模式( h y p o f r a c t i o n a t i o n ) 潮h y p o f r a c t i o n a t i o n治疗模式的放射生物效应大，治疗效率高，而F L 局控率好，是目前现代放疗追求的主要治疗模式之一一．2 ．1 ．5 ．靶区内生物效应剂量高：T 刀多以5 0 ％等剂量线为处方剂量，使靶区内剂量调整空间较大，剂量逐层递增，靶区内的放射生物效应剂量明显高于靶区内均匀照射的放射生物效应剂量因此，对肿瘤有更高的杀伤效应2 ．1 ．6 ．放射毒副作用小t 靶区外剂量下降陡峭，低剂量范围较小，和其他放疗技术相比，放射性毒副作用更小。
2 ．2 ．技术不：足丫刀技术虽有以上所述技术优势，但与世界先进S B R T 技术相比，也存在下列不足2 ．2 ．1 ．采用正向治疗计划Y 刀治疗属于填充式三维适形放疗，采用人工操作治疗计划，提高适形度受限，因此，治疗肿瘤形状要求较规整，保护肿瘤周围敏感组织较困难，而且，做治疗计划时，每一个计划的个体差异较大，每个人每次治疗计划的重复性也较差2 ⋯22 治疗计划设计难度大T 刀治疗的靶区内剂量分布极不均匀，易出现靶区内的剂量不足因此，在靶区勾画、控制不同靶区剂量以及治疗计划设计的要求都比较高，做出好的计划设计难度较大因此，必须要有相应的专业人员操作和使用，才能获得相应的治疗效果2 ．2 ．3 ．固定体位和体位验证方法单．一I 丫刀治疗一直沿用上世纪9 0 年代x 刀治疗的体位固定和体位验证方法，由于设备的独特性，要改变相应技术较为困难与日益发展的体位固定技术相比显得较为单一2 ．2 ．4 ．缺少影像引导体位验证系统和在体剂量验证系统目前由于丫刀设备的特殊结构限制，尚未能开发影像引导的体位验证系统和在体的剂量验证系统体位验证只依赖于体表三维坐标的验证，这是本设备目前还不能与世界先进技术同台竞技的弱点。
因此，需要更进一步改进和完善但是，这并不能完全否认这一技术在临床的应用价值3 ．临床研究结果3 ．1 ．治疗病例以2 0 0 0 年6 月- 2 0 0 6 年5 月治疗的2 3 0 0 例患者中，对符合入组条件要求、资料完整，随访3 年以上的非小细胞肺癌、肝癌和胰腺癌3 5 7 例进行了统计分析不能手术的1 ．1 l l 非小细胞肺癌1 2 3 例，1 ．1 l 期4 3 例，l l l 期8 0 例；不能手术的1 ．1 l l 期肝癌1 2 3 例，1 ．1 l 期5 2 例，l l l 期7 1 ；不能手术的1 ．1 l l 期胰腺癌1 1l例，1 ．1 l 期5 0 例，l l l 期6 l 例全部病人K P S 都在7 0 分以上，能平卧或俯1 1 1 - 3 0 分钟以上，无外科适应症或拒绝手术，有病理、细胞学诊断或临床影像以及肿瘤标记物均诊断为肿瘤 5 一第二届现代放疗技术进展学术论坛◆2 0 1 0 ◆北京3 ．2 ．治疗设备t 采用立体定向丫．射线体部治疗系统( 简称体部丫刀，奥沃公司，深圳) 3 ．3 ．治疗方法用真空成形袋将患者仰卧位或俯卧位固定，C T 扫描确定靶区范围和邻近器官的关系，C T 层厚5 m m ，层间距5 m m 扫描，C T 图像通过网络直接传送。
靶区在C T 或P E T ／C T 上分别勾画G T V ，c T V 和P T V ，G T V 为影像上可见肿瘤，肺癌的C T V 在G T V 外扩8 r a m ，P 1 V 在C T V 左右前后外扩5 m m ，头尾侧外扩1 0 m m ；肝癌的C T V 在G T V 外扩5 m m ，P T V 在C T V 左右前后外扩5 r a m ，头尾侧外扩l O m m ；胰腺癌的C T V 在G T V 外扩5 m m ，P T V 在胰头部外扩5 r a m ，在胰体尾外扩1 0 r a m 治疗计划要求5 0 ％剂量线覆盖1 0 0 ％的P T V ，6 0 ％剂量线覆盖9 0 ％的c T V ，7 0 ％剂量线覆盖8 0 ％以上的G T V体积处方剂量肺癌为5 0 ％剂量线5 G y ／次，5 次／周，总剂量5 0 G y ／1 0 次／2 周：肝癌3 - 5 G y ／次，5 次／周，总剂量4 5 ．5 0 G y ／1 0 ．1 5 次佗．3 周；胰腺癌为3 - 4 G y ／次，每周5 次，总剂量4 0 ．5 1 G y ／l O ．1 7 次1 2 - 3 周。
3 ．4 ．临床分期和疗效评估：所有病人至少通过胸腹部C T 、头部M R I 和骨扫描诊断进行临床分期，P E T ／C T 用于部分病例的检查随访在治疗的第一年内每2 —3 个月1 次，以后的2 —3 年每6 个月1 次随访期为2 4 —5 4 个月( 中位时间3 6 个月) ，随访内容包括病史、物理学检查和胸腹部C T 第】年内在治疗后l 、3 、6 、1 2 个月进行C T 检查，以后的C T 检查根据当地医生的判断进行进一步的随访通过、信件或当地医院的诊断报告了解病人的复发、毒副作用和生存情况肿瘤局部反应以完全缓解( C R ，肿瘤完全消失) 、部分缓解( P R ，肿瘤缩小> 最大径的5 0 ％) 、进展( P D ，肿瘤增大> 最大径的2 5 ％或出现新病灶) 和稳定( S D ，介于P R 和P D 之间) 作为疗效判断标准，在治疗后3 ．6 个月的C T 影像上进行评价长期疗效以l 、2 、3 年肿瘤局控率和患者总生存率为判定标准放射损伤按R T O G 的早期和晚期放射损伤的分级评价3 ．5 ．统泞f 学方法s 应用S S P S1 2 ．0 软件包，采用K a p l a n - M e i e r 法计算生存率及局部控制率。
随访时间是从治疗结束到最后随访时患者生存或死亡的时间，生存率和局控率从治疗开始日算起4 ．治疗结果4 ．1 ．非小细胞肺癌的治疗结果：U I I 期原发灶的完全缓解率( C R ) 为6 3 ％，总有效率为9 5 ％，l 、2 、3年肿瘤局控率均为9 5 ％，l 、2 、3 年总生存率l 期分别为1 0 0 ％、9 1 ％和9 1 ％、I I 期分别为7 3 ％、6 4 ％和6 4 ％，l ／l l 期分别为8 8 ％、7 8 ％和7 8 ％，肺的早晚期反应较轻，l l l 级放射性肺炎仅有l 例，占2 ％；l l l 期病例的肿瘤完全缓解率( c R ) 为2 7 ％，总有效率为6 9 ％，中位生存时间2 0 个月，1 、2 、3 年总生存率分别为6 1 ％、4 2 ％和1 9 ％，肺的早晚期反应较轻，l l l 级放射性肺和食管反应各1 例4 ．2 ．原发性肝癌的治疗结果：原发灶的完全缓解率( c R ) 为2 6 ％，总有效率为8 1 ％，F I I 期的中位生存期3 6 个月，l 、2 、3 年总生存率分别为8 1 ％、7 9 ％和5 0 ％；l l l 期病例的中位中存期1 5 个月，l 、2 、3 年总生存率分别为5 9 ％、2 4 ％和2 4 ％，I ／I I 期和l l l 期的1 、2 、3 年总生存率有显著的统计学意义( P - - - 0 ．0 0 0 1 ) 。
治疗预后与治疗前肝功能状态有显著关系，l ／l l 期肝癌C h i l d ．P u 【g hA 级的l 、2 、3 年生存率分别为9 0 ％，8 6 ％和5 8 ％，C h i l d —P u g hB 级分别为7 l ‰7 1 ％和3 6 ％而C h i l d - P u g hC 级分别为5 0 ％，O ％和0 ％治疗期间未出现肝功能损伤，肝晚期放射损伤I —l l 级为1 4 ％，! 1 1 级为4 ％，未见Ⅳ级反应．6 -第二届现代放疗技术进展学术论坛◆2 0 1 0 ◆北京4 ．3 ．胰腺癌的治疗结果：原发灶的完全缓解率( c R ) 为2 9 ．7 ％，总有效率为7 2 ．1 ％1 ／l l 期的中位生存期1 7 个月，l 、2 、3 年总生存率分别为6 7 ．7 ％、3 4 ．4 ％和2 9 ．6 ％；Ⅲ期病例的中位生存期8 个月，1 、2 、3 年总生存率分别为2 8 ．4 ％、1 3 ．9 ％和3 ．5 ％，I ／l l 期和l l l 期的l 、2 、3 年总生存率有显著的统计学意义( P - - 0 ．0 0 0 1 ) 治疗期间胃肠道反应1 ．1 l 级为7 1 ．O ％，I l l 级为4 ．0 ％，经对症处理可完全缓解，晚期胃肠放射反应l l 级为9 ％，I l l 级为3 ％。
5 ．小结我国独创的体部Y 刀技术有较大的剂量聚焦优势，在治疗实质器官肿瘤，如肺癌、肝癌和胰腺癌等方面获得了令人鼓舞的临床结果，其局控率和生存率都远高于常规放射。