冠心病健康管理江门市人民医院心血管科 李惠冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称冠状动脉供应心脏 自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭 塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病冠心病的主要临床表现 是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗 死危及生命冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病 对于冠心病的诊断，目前国际上没有统一的标准，冠状动脉造影检查 是其一项“金标准”，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的 诊断需要依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给 冠心病的健康管理提出更高要求1 冠心病的一级管理1.1 一级管理对象 对有心血管病危险因素存在，但尚未确诊 冠心病人群采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，并维持 稳定，以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率目前，已经确认的 冠心病危险因素达 300 种以上主要因素分为不可变因素（如年龄、 性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高血压、高血脂、吸烟、 缺乏体育锻炼、饮食等）对可变因素的干预重点在于改善血管内皮 功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成 血栓，减慢动脉粥样硬化的进展。
而干预方式除了药物治疗以外，更 多的危险因素需要生活方式和行为干预冠心病的一级管理即危险因 素的管理1.2 一级管理措施1.2.1 戒烟 临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡 率 50 ％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关吸烟还与血栓形成、 斑块不稳定及心律失常相关对于所有冠心病高危人群及患者，均需 详细询问吸烟史对于这个危险因素的控制多用于发病前的预防性措 施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协助其完全戒烟并且避免被 动吸烟已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以 协助其戒烟1.2.2 适量运动 运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起 来，成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分目前有资料显示， 运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程 度及动态心电图上的st段压低以症状限制性有氧运动为主，运动 方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等每次 20-30 分钟，逐渐延 长至 40-60 分钟左右，每周4-5 次，以能耐受、感觉舒适为宜，运 动过程中自测心率以达到（170-年龄）次/min为宜1.2.3 减轻体重 按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）^28kg/m2；腹形肥胖指男性腰围$90 cm，女性$80 cm。
肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述 危险因素导致减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有 利于控制其他多种危险因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一 个重要部分1.2.4 控制饮食 摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、 过量盐和高热量的饮食易致冠心病，特别是长期食用饱和脂肪酸或动 物脂肪者更易患冠心病饮食调节主要是控制冠心病的危险因素研 究显示，增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食，减少饱和 脂肪酸的摄入，可防止体内胆固醇积聚，预防或延缓心血管疾病的发 生1.2.5 心理干预 情绪是心理因素的表现，情绪也影响冠心病 的发生、发展和预后不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等都会 诱发冠心病心绞痛发作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死对于冠心 病高危人群及患者治疗过程中，药物及手术治疗固然重要，利用心理 干预减轻患者的病后心理反应也十分重要干预方法有：（1）集体 心理治疗：对患者及其家属介绍有关的知识及治疗措施，使他们正确 理解疾病，积极配合饮食及药物治疗2）个体心理治疗：采取精 神支持疗法，耐心倾听，鼓励病人，暗示预防性谈话等。
3）音乐 疗法：感受式音乐为主，曲调轻松明快，有利于病人树立信心4） 放松疗法：松弛训练对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有 效的放松训练1.2.6 控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物，将血压 控制于140/90 mm Hg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在 130/80 mm Hg以下选择降压药物时，应优先考虑0受体阻滞剂1.2.7 调脂治疗 脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素冠心 病患者应积极纠正脂代谢紊乱TG水平在临界范围（1.7-2.3mmol/L） 或升高（〉2.3 mmol/L）是冠心病的一个独立的预测因素TG与冠 心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血压、高密 度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关药物治疗包括烟酸和贝 特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用1.2.8 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危症，一旦确诊应立即开 始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbAlcW 6.5％） 和血糖水平均在正常范围，同时应对合并存在的其他危险因 素进行积极干预1.2.9 代谢综合征 诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是 减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如 高血压、高血糖）危险因素。
2 冠心病的二级管理2.1 冠心病二级管理对象 冠心病二级管理的对象包括：慢性 稳定性心绞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺 血的证据、有冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者对 这部分人群进行健康管理，防止疾病复发或加重2.2 二级管理措施 二级管理措施包括一级管理中对危险因素的 预防干预、合理药物治疗、长期追踪督促定期复查及病后咨询指导 二级管理对象需在专科门诊指导下进行药物治疗应用药物主要根据 适应证选择：(1)阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗；(2) 0受体 阻滞剂可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及预防猝死；(3)他汀类等 药物降脂治疗，利于斑块稳定，冠心病患者LDL-C的目标值应V2.60 mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综 合征)，治疗目标为LDL-CV2.07 mmol/L也是合理的选择这一治 疗目标还可扩展到基线LDL-CV2.60 mmol/L的极高危患者；(4)钙 离子拮抗剂治疗变异型心绞痛疗效最好；(5) ACEI 类药物预防心力 衰竭后的心室重塑；(6)硝酸酯类药物或其他冠脉扩张剂以及手术 防治心肌缺血；(7)胺碘酮抗心律失常治疗等。
3 冠心病的三级管理3.1 冠心病三级管理对象 冠心病的三级管理主要是对不稳定 心绞痛和急性心肌梗死人群，因为不稳定心绞痛是稳定心绞痛和心肌 梗死之间的中间状态，它包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞痛和 自发性心绞痛，其中恶化型心绞痛和自发性心绞痛又称为“梗死前心 绞痛”3.2 三级管理措施 三级管理措施主要是对急性冠脉事件的抢 救，以及预防再次梗死与死亡危险，其中还包括康复治疗对于不稳 定心绞痛和急性心肌梗死发病期，需积极抢救并院内治疗即根据美 国心肺康复学会1990 年的建议，将冠心病康复分为4 期：（1）住院 期：急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段，主要健康管理内容 为低水平体力活动和教育，一般为1〜2周；（2）恢复期：出院后回 家或去疗养院，主要健康管理内容为逐步增加体力活动，继续接受卫 生宣教，以取得最佳疗效，并恢复工作，一般为8〜12周；（3）持 续发展维持期：主要健康管理内容为长期追踪督促定期复查，调整药 物用法及剂量，病后咨询指导， 4〜12个月不等；（4）维持期：恢 复后的患者都应采取积极的二级管理措施，包括健康教育、非药物治 疗 （合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及药物治疗。
同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，严格控制 作为冠心病危险的等同情况的糖尿病，预防心肌梗死或再梗死的发生4 分级管理方法冠心病对人群健康的危害是有目共睹的，但因为其病情诊断和监 控的措施不够直观，除了冠脉造影检查可作为诊断的“金标准”外， 临床症状和心电图、运动平板、心脏彩超等检查都只能起辅助作用， 这就给冠心病的健康管理工作带来难度结合我院心血管病专家教授 的意见和国内外相关冠心病早期干预研究的情况，对我中心体检人群 进行冠心病的分级健康管理4.1 冠心病分级管理的人员 以医院为阵地，以临床医师为主 体，营养师、健康管理师、康复医学工作者和护理人员共同参与对冠 心病人群进行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危险因素的 控制效果4.2 冠心病分级管理的指标 主要管理可能与冠心病发病相关 的危险因素控制情况包括：（1）一般情况：吸烟、饮酒、体育锻 炼、睡眠、情绪、压力；（2）饮食情况：主食、蔬菜、豆制品、猪 肉、鱼类、奶制品、水果摄入量；（3）体格检查和实验室指标：身 高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、X线胸片、心脏彩超。
4.3 冠心病分级管理内容 （1）根据个体制定个性化的体检方 案，全面了解个体的身体情况2）报告体检结果并给出书面诊断 和治疗建议3）根据疾病和危险因素进行分级管理，建立健康档 案等信息化资料4）定期提醒血压和相关生化指标的复查， 进行生活方式指导和体重、体重指数测定，药物控制的指导和治疗合 并的其他疾病5）将健康管理指标的控制、冠心病的发病率、并 发症的发生、死亡率作为评价指标。