2014ESC急性肺栓塞诊治指南干二科干二科 杜玉国杜玉国急性肺栓塞治疗指南更新n2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南n2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南n2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时n5-10% APE 表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据n90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过nO.5-5%的被治疗过的APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)n未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 2014ESC指南European Heart J , 2014 基本概念uu肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等uu肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征临床和病理生理综合征uu肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosispulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别基本概念基本概念uu深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,DVT): thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等 血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
uu静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): venous thrombolism,VTE): PTE PTE 和和DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.VTE.基本概念基本概念u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死u肺栓塞后发生肺梗死者不到10％u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向肺栓塞的临床表现症状症状 确诊确诊 排除排除 呼吸困难呼吸困难 8080％％ 59%59% 胸痛胸痛 5252％％ 43%43% 胸骨下疼痛胸骨下疼痛 12% 8%12% 8% 咳嗽咳嗽 2020％％ 25%25% 咯血咯血 1111％％ 7%7% 晕厥晕厥 1919％％ 11%11%体征体征 确诊确诊 排除排除 呼吸加快呼吸加快 7070％％ 68%68% 心动过速心动过速 2626％％ 23%23% DVTDVT体征体征 2626％％ 10%10% 发热发热 7 7％％ 17%17% 面色苍白面色苍白 1111％％ 9%9%三联征的发生率不足20%常规辅助检查常规辅助检查n 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常 n 血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义, 其含量 50岁），代替 以往的标准500ug/L临界值，排除PE的可 能性由6.4升至29.7%，没有其他假阴性 的发现。
溶溶 栓栓 前前溶溶 栓栓 后后超声心动图Ø直接征象：右心系统栓子 Ø间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重2、卵圆孔开放Ø近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊 断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰 , 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象A.右房右室增大，右室：左室 >0.6，肺动脉内径增大，室间隔 运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节 段性运动异常D.与病人的原发病有关确确 诊诊 手手 段段CTPA• • 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 • • 在英国基本上应用在英国基本上应用CTPACTPA诊断肺栓塞，对急性非诊断肺栓塞，对急性非 大面积肺栓塞可疑病例可列为首选大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, ,并在就诊并在就诊24h24h 内完成 CTPACTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞, ,而且还能观察到受累肺而且还能观察到受累肺 动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁 的关系的关系 , ,以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓 , ,心功心功 能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔 积液等。
另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管积液等另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管 堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失通气血流核素扫描特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值V/Q对诊断 亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值肺动脉造影• 是诊断肺栓塞的“金标准 ” • 敏感性98%,特异性95% ～98% • 它属于有创检查,应严格 掌握适应证 • CTPA可作栓塞的定量 分析,结果与临床严重程 度相关性好,诊断肺栓塞 的敏感性和特异性达 95%APE诊疗流程临床可能性评分系统临床可能性评分系统 （（WellsWells评分）评分）变量 分值 易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR>100bpm 1.5 DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度6.0 >6.0 急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
APE诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查否 是超声心动图右心负荷 CTPA不增加 增加 阳性 阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能D－二聚体 CTPA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺。