单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,沟通技巧与精神检查,徐医附院,,赵光,,精神科医师必须具备的根本能力,〔客观而准确地〕收集临床资料、系统而均衡地组织和分析资料的能力,,对患者情感和行为直觉性的理解能力,,对人性的理解能力,,不断积累的经验,,沟通技能是精神科的核心技能,1988年世界医学教育大会的“爱丁堡宣言〞 明确指出，医生应当是：,,“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者〞最后才是“有效的临床医生〞,,观察、倾听、说话〔提问〕是最根本的沟通技能，更是心理医生的看家本领,,临床沟通技巧的主要内容,核心技巧,,观察、倾听、提问肯定与澄清〔对焦、代述、重构〕非言语交流,,综合技巧,,协商诊断、劝说接受治疗、沟通预后,,对待不同的诊疗意见,,传达坏消息,,观 察,-,从看见患者开始,观察是沟通的开始，也是诊断的开始,,现场观察小测试与问题,,看到了什么？,,如何理解所见？〔体察〕,,如何判断所见？〔假设诊断印象〕,,如何反响所见？〔沟通〕,,观察的主要内容,表情、态度、动作,,步态、姿势、衣着,,说话方式、接触方式,,反响方式,,一般状态与意识,,思考：每项内容所包含的信息和临床意义,,第一眼的观察工程,来者如何走进诊室？,,步态、座位的选择、坐下后的姿势,,衣着,,感受到的“气氛〞,,来者何人？年龄、身份地位、整体印象,,案例,“别惹我生气，都别进来， X你妈的，我自己有嘴！〞——话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。
几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人，——你是心理医生吗？看我像有病吗！〞,,看到了什么？,,如何判断和理解所见？〔假设诊断印象〕,,如何反响所见？〔沟通的开始〕,,表情与情感反响,抑郁、焦虑的经典表情与姿势,,易激惹的情感反响,,躁狂的经典表情—躁狂患者的眼睛,,精神分裂症的表情,,最复杂的表情与眼神,,协调与不协调,,动作与行为,动作与行为背后的思维、情感,,幻觉行为、妄想行为,,瓦解性的行为,,几种典型行为,,人格障碍,的,操纵行为,,神经症的纠缠行为,,躁狂的轻佻行为,、癔症的挑逗行为,,说话方式,观察说话方式的目的,,口音、方言、表达特点,,对焦、增加信任、探索可能的病症,,经典的说话方式,,躁狂的、精神分裂症的,,癔症人格的、焦虑或强迫人格的,,疑问，并证实：一贯如此说话吗？,,接触与反响方式,重新理解“主动接触〞 与“被动接触〞,,人格、病症、疾病等不同层面,,对环境、他人态度和言语的感受和反响,,熟悉和把握咨客中的典型接触方式,,对观察的评价,观察是沟通技能，不是诊断标准,,防止陷入凭印象“先入为主〞的泥潭,,感性的观察结果必须予以理性的澄清,,最难而又最不应当无视的是对自己的体察,,医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具有辅助作用,,倾听,—,从听见患者说话开始,一种生存技能——可惜被“学问〞淹没,,一种职业素养——经常被“权威〞左右,,用心倾听，不仅仅用耳,,思考—话外音？问题线索？,,体察－情绪？心理社会因素？,,反响—言语和非言语反响〔情感交流〕,,提问,—,最易被滥用的技能,提问的目的,,澄清，引导与控制，交流与反响,,提问之前问自己“为什么要提问〞，不问行不行？,,如何提问,,开放—封闭—结合式—相互转换,,针对强、含义清，一次问一个,,肯定,—,信任的催化剂,肯定患者异常体验的“个人真实性〞,,对躯体病症的肯定,,对幻觉和妄想的“肯定〞,,防止“作茧自缚〞的肯定,,防止与患者辩论病症的“现实性〞,,对焦,—,理解的基点,主题的一致性,,言语表达方式的一致性,,词句含义的一致性,,少说“行话〞,,情感对焦—共情与投情,,代述与重构,—,理解的标志,代述,,言外之意、难言之语,,引导性的代述,,重构,,理解性复述：将患者的话变成双方都能理解和接受的,——,更接近专业的表达,,澄清,—,晤谈的主要目标,用各种沟通技巧弄清事情本质和过程,,善于运用提问,,少问“为什么？〞,,多问“具体怎样〞,,控制与引导技术,语言控制与引导,,顺着话头,,插话,,非言语控制与引导,,动手的时机,,不应影响关系和谈话进程,,精神检查〔诊断性晤谈〕,根本目标,,建立医患关系,,确定目前临床相、验证病史中的病症,,收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息,,根本方法,,运用临床沟通技巧到达根本目标的过程,,根本步骤,,开始阶段〔1〕,明确阶段目标,,建立信任，发现病症线索，决定谈话方式，处理患者情绪,,主要运用观察和倾听技巧,,心理准备与环境准备,,迎接：采取主动的姿态。
握手、安排就座等、自我介绍注意观察开始阶段〔2〕,根据观察结果，决定不同的开场方式,,从日常生活等普通问题的应酬开始；,,从目前环境或目前情况开始,,从患者最关心的主诉开始,,从睡眠、饮食开始,,基于观察和具体情况的其他开始方式随时处理观察到的情绪问题,,开始阶段〔3〕,洞察人格特点、交流方式、情感和行为表现的动机和背景，决定继续交谈的最正确方式,,注意谈话中自己的感受并处理,,发现病症线索，顺势导入深入交谈,,对患者所诉问题的简短总结后导入,,从当前话头自然导入,,深入阶段〔1〕,明确深入交谈阶段的目标,,澄清病症，明确临床相,,重点运用倾听、提问、澄清、反响、引导、非言语交流等技巧,,澄清病症的根本要求,,性质、严重程度、持续时间,,深入阶段〔2〕,流畅澄清的推荐方法,,从某一个病症线索出发，澄清后自然导入病症对患者的影响、对病症的态度和认知等，顺藤摸瓜发现并澄清其他病症注意构筑综合症〔临床相〕,,把握感知、思维、情感、行为的大框架,,“心中有框架，沟通无限制〞,,结束阶段,明确结束交谈阶段的目标,,总结，必要的解释、鼓励——今后交流的铺垫,,结束阶段主要运用总结、控制与引导技术,,结束会谈的推荐方法,,直接总结后，安排下次会谈,,“时间限制法〞来提醒,,用动作来提醒如看手表，站起身来,,布置作业法。
时刻不忘鼓励现场角色扮演,医生、患者、观察者的角色任务,,开始阶段扮演与讨论,,扮演到开始深入为止,,澄清阶段扮演和讨论,,扮演到某个病症澄清为止,,运用沟通技巧的讨论,,。